肖海成

（邵陽市第一人民醫(yī)院，湖南 邵陽 422001）

復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的診療分析

肖海成

（邵陽市第一人民醫(yī)院，湖南 邵陽 422001）

目的探討復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的臨床診療效果，以供參考。方法選擇2010年7月至2013年6月我院收治的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者56例作為研究對象，均接受肝葉切除術(shù)治療。觀察臨床治療效果，對比治療前后總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標(biāo)的差異性。結(jié)果經(jīng)手術(shù)治療后結(jié)石殘留2例，結(jié)石殘留率為3.57%。與手術(shù)前對比發(fā)現(xiàn)，患者總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標(biāo)均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＜0.05）。結(jié)論復(fù)雜性肝膽管結(jié)石可經(jīng)腹部B超、CT等影像學(xué)檢查確診，經(jīng)肝葉切除術(shù)治療后臨床療效較滿意，患者膽汁淤積癥狀可明顯緩解或消除，值得在今后的臨床工作中予以推廣應(yīng)用。

復(fù)雜性肝膽管結(jié)石；臨床診斷；肝葉切除術(shù)；治療效果

復(fù)雜性肝膽結(jié)石是臨床常見的肝膽疾病，肝膽結(jié)石患者既往有膽道手術(shù)史，但出現(xiàn)結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)、反復(fù)膽管炎發(fā)作、各種不適當(dāng)?shù)哪懩c吻合需再次手術(shù)；結(jié)石分布于兩側(cè)肝葉；合并高位膽道狹窄、Caroli病、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、膽道腫瘤等均屬于此類范疇[1]。臨床診斷和治療較為棘手，我院采取肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石，臨床療效較滿意，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月至2013年6月我院收治的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者56例作為研究對象，年齡34～65歲，平均年齡（46.73±5.82）歲；體質(zhì)量48～75kg，平均體質(zhì)量（62.74±4.58）kg；其中男性患者38例，女性患者18例。

所有患者均有上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等臨床表現(xiàn)，經(jīng)腹部B超、CT等影像學(xué)檢查確診，結(jié)石分布于左右肝葉，其中單純Ⅱ段結(jié)石7例、單純Ⅳ段結(jié)石5例、Ⅱ、Ⅲ段結(jié)石14例、Ⅱ、Ⅳ段結(jié)石4例、Ⅲ、Ⅳ段結(jié)石6例、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段結(jié)石20例；其中合并肝內(nèi)外膽管狹窄40例。所有研究對象剔除合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎功能障礙、凝血功能障礙、控制不良的高血壓、糖尿病、低蛋白血癥、妊娠期、哺乳期女性等患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉狀態(tài)下接受手術(shù)，取仰臥位或左側(cè)臥位。常規(guī)進(jìn)行膽道探查，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果確定結(jié)石部位，行左外葉切除術(shù)、左半肝切除術(shù)、右前葉切除術(shù)、右后葉切除術(shù)、右肝段部分切除術(shù)、雙側(cè)多區(qū)段肝切除術(shù)等。左肝外側(cè)葉切除者采用包裹縫閉斷面，右肝后葉切除者采用碳化縫閉膽管斷面，術(shù)畢常規(guī)放置腹腔引流管、T管引流，5～7 d后拔除。術(shù)后常規(guī)給予抗生素進(jìn)行抗感染治療7 d[2]。術(shù)后1個月行膽管造影檢查。觀察臨床治療效果，對比治療前后總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標(biāo)的差異性。

1.3 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SΡSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。Ρ＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)手術(shù)治療后結(jié)石殘留2例，結(jié)石殘留率為3.57%。與手術(shù)前對比發(fā)現(xiàn)，患者總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標(biāo)均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＜0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 手術(shù)前后總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標(biāo)比較（

表1 手術(shù)前后總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標(biāo)比較（

注：與手術(shù)前比較，*Ρ＜0.05

組別 總膽紅素(μmol/L)直接膽紅素(μmol/L)間接膽紅素(μmol/L)手術(shù)前 125.47±20.25 28.85±4.67 45.62±6.56手術(shù)后 15.21±3.63* 3.22±1.05* 11.68±3.12*

3 討 論

肝膽管結(jié)石的發(fā)病原因比較復(fù)雜，已有的臨床研究認(rèn)為其與膽管細(xì)菌、寄生蟲感染、膽汁滯留等因素密切相關(guān)。發(fā)生細(xì)菌感染時可產(chǎn)生大量β-葡萄糖醛酸苷酶，與內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶相結(jié)合，促進(jìn)結(jié)合型膽紅素水解，從而生成大量游離膽紅素，沉淀于肝內(nèi)膽管從而形成結(jié)石。膽管炎性狹窄、膽管畸形是引起膽汁滯留的主要原因，發(fā)生梗阻后近端膽管內(nèi)壓力升高，膽管發(fā)生擴(kuò)張，使膽汁流動緩慢，有利于結(jié)石形成。

肝膽管結(jié)石病變較為復(fù)雜，是肝膽外科的一個棘手問題，患者肝膽道結(jié)石廣泛分布，肝葉或肝段多發(fā)生梗阻，并伴有萎縮。結(jié)石呈多發(fā)性，常規(guī)取石術(shù)難以完全取凈。由于梗阻、膽管反復(fù)炎性刺激的影響，肝膽管結(jié)石患者常伴有二級以上肝膽管狹窄或囊性擴(kuò)張，合并慢性炎癥或膿腫，肝內(nèi)膽管的解剖復(fù)雜多變。長期慢性炎癥刺激可增加膽管癌變的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

目前臨床治療原則是取凈結(jié)石、解除狹窄、通暢引流。保守治療往往難以達(dá)到滿意的治療效果，目前臨床多采用外科手術(shù)治療，其中以肝葉切除術(shù)為首選術(shù)式。復(fù)雜性肝膽管結(jié)石術(shù)不應(yīng)強(qiáng)求結(jié)石一次取凈，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)鑄形結(jié)石或結(jié)石嵌頓，應(yīng)謹(jǐn)慎小心，盡量避免膽管受損、出血。術(shù)畢建立通暢的膽汁引流，為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造有利條件[4]。

既往臨床采用肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石主要局限于左肝病變，較少采用右肝葉或肝段切除。右肝管位置較深、顯露困難，操作復(fù)雜，且右肝管部位的結(jié)石易出現(xiàn)肝段萎縮，引起萎縮-肥大復(fù)合征，肝臟發(fā)生逆時針方向轉(zhuǎn)位，增加了手術(shù)難度。復(fù)雜性肝膽管結(jié)石常伴有膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、側(cè)支血管復(fù)雜，從而增加手術(shù)難度[5]。近年來隨著肝膽外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和輔助器械的完善，右肝葉或肝段切除術(shù)在臨床應(yīng)用也越來越多[6]。

需要注意的是對于營養(yǎng)不良、肝功能嚴(yán)重受損者術(shù)前應(yīng)積極治療，給予營養(yǎng)支持和護(hù)肝治療。待營養(yǎng)不良、肝功能嚴(yán)重受損得到糾正后方可進(jìn)行手術(shù)治療。合并急性膽管炎癥不宜在急性期手術(shù)，需要控制炎癥后再行手術(shù)，以免引起不必要的手術(shù)并發(fā)癥和危險(xiǎn)。

本研究采用肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石效果較滿意，僅2例患者發(fā)生結(jié)石殘留，其余患者均達(dá)到了良好的療效。與手術(shù)前對比發(fā)現(xiàn)，患者總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等指標(biāo)均明顯下降，提示膽汁淤積癥狀得到明顯改善。

本研究結(jié)果表明：復(fù)雜性肝膽管結(jié)石可經(jīng)腹部B超、CT等影像學(xué)檢查確診，經(jīng)肝葉切除術(shù)治療后臨床療效較滿意，患者膽汁淤積癥狀可明顯緩解或消除，值得在今后的臨床工作中予以推廣應(yīng)用。

[1] 陳述良.20例肝膽管結(jié)石臨床手術(shù)治療體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(17):187-188.

[2] 梁力建,李紹強(qiáng).復(fù)雜肝膽管結(jié)石診斷和治療原則[J].中國實(shí)用外科雜志,2009,29(7):542-544.

[3] 董學(xué)凡.肝葉切除治療復(fù)雜原發(fā)性肝膽管結(jié)石的臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5(12):93-94.

[4] 王槐志,何振平,別平,等.肝左右葉聯(lián)合切除治療復(fù)雜原發(fā)性肝膽管結(jié)石47例療效分析[J].中國實(shí)用外科雜志,2009,29(7):566-567.

[5] 袁陽春,林嘉瑜,蔡旭柔.術(shù)中術(shù)后使用纖維膽道鏡輔助治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的臨床分析(附66例報(bào)告)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2010,10(5):339-340.

[6] 盧軍華,楊田,楊廣順,等.右半肝切除治療右側(cè)及雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(6):609-613.

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