梁 晨楊 炯*

部門法理論探索——行政、衛(wèi)生法研究

我國精神病人強制醫(yī)療實踐中的疑難問題研究
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梁 晨**楊 炯***

精神衛(wèi)生既是全球性的重大公共衛(wèi)生問題,也是較為嚴重的社會問題。精神疾病在中國疾病總負擔中排名居首位,約占疾病總負擔的20%,有嚴重精神障礙患者約1600萬人。①陳竺:《關于<中華人民共和國精神衛(wèi)生法(草案)>的說明》,載信春鷹主編:《中華人民共和國精神衛(wèi)生法釋義》,法律出版社2012年版,第265頁。由于大量嚴重精神病人的監(jiān)護與看管是由病人家屬在家庭中實施的,因而管束力不足,極易出現(xiàn)精神病人肇事肇禍事件。有資料顯示,近10年來我國各精神病院累計收治肇事肇禍精神病患者75000例,有殺人行為者約占30%。②鄧國良:《暴力型精神病人強制醫(yī)療申請與決定程序之修改建議》,載《江西警察學院學報》2011年第5期。

我國《刑法》第18條第1款明文規(guī)定了“強制醫(yī)療”制度。然而,很長一段時間以來,我國立法并無精神病人強制醫(yī)療的具體法律程序,使得這種限制公民人身自由的措施一直處于非制度化的實施狀態(tài),有違法治理念。一方面,患有嚴重精神病的人實施暴力行為,對其實施強制醫(yī)療缺乏法定程序,不利于精神病人的治療與保護;另一方面,“被精神病”問題不斷出現(xiàn),引起輿論的關注和質疑。

針對精神病人強制醫(yī)療程序的缺失,新修訂的刑事訴訟法在第五編“特別程序”中設專章規(guī)定了“依法不負刑事責任的精神病人的強制醫(yī)療程序”,為刑事訴訟活動中發(fā)現(xiàn)暴力行為人可能屬于依法不負刑事責任的精神病人時如何處理,提供了法律依據。這也進一步突顯了新刑事訴訟法的科學性和民主性,是對“尊重和保護人權”基本原則的具體注解。

但是,該法對于強制醫(yī)療程序規(guī)定得較為粗疏,在實踐中的可操作性不強。因此,《最高人民法院關于適用<中華人民共和國刑事訴訟法>的解釋》(以下簡稱《高法解釋》)、最高人民檢察院發(fā)布的《人民檢察院刑事訴訟規(guī)則(試行)》(以下簡稱《高檢規(guī)則》)以及公安部發(fā)布的《公安機關辦理刑事案件程序規(guī)定》(以下簡稱《公安機關規(guī)定》)分別對人民法院、人民檢察院以及公安部門辦理強制醫(yī)療案件作出了程序性規(guī)定。盡管如此,實踐中辦案部門仍遇到程序銜接方面的問題。這不僅需要實務界對此商討對策,更需要理論界對強制醫(yī)療展開進一步的深入研究。

一、強制醫(yī)療的性質:保安處分

我國《刑法》雖在第18條中規(guī)定了強制醫(yī)療制度,但長期以來,在理論上和實踐中對強制醫(yī)療的性質卻有著不同的認識。有些人認為強制醫(yī)療是保安處分,也有人認為這是一種行政強制措施,還有一部分人認為是刑事強制措施。新刑事訴訟法出臺之前,強制醫(yī)療程序從啟動到決定再到執(zhí)行,均由公安機關主導,具有強烈的行政色彩。新刑事訴訟法則將精神病人強制醫(yī)療作為一項專門法律制度予以規(guī)定,使其進入司法化軌道。但新刑事訴訟法并未將強制醫(yī)療規(guī)定于刑事強制措施之下,而是將其作為一類特別程序設專章規(guī)定于第五編之下。

“對精神病患者實施強制醫(yī)療,不是對其行為的懲罰,而是為了維護社會治安秩序并充分保障患者的健康利益而采取的特殊的社會防衛(wèi)措施?！雹俦R建平:《中國精神疾病患者強制醫(yī)療問題研究》,載《犯罪學論叢》(第6卷),中國檢察出版社2008年版,第465頁。在新的刑事訴訟法下,強制醫(yī)療既不是由行政機關懲罰行政相對人的違法行為而采取的行政強制措施,也不是為了保障刑事訴訟活動的順利進行而對犯罪嫌疑人、被告人所采取的刑事強制措施,而是一種謀求精神病人自身的健康與自由同整個社會的安全與秩序和諧并存的保安處分制度。正如有學者評價的那樣,“強制醫(yī)療程序的司法化有助于實現(xiàn)公正、安全、人道和效率多元價值的平衡,對中國刑事司法體系具有特殊意義”②陳衛(wèi)東、柴煜峰:《精神障礙患者強制醫(yī)療的性質界定及程序解構》,載《安徽大學學報》(哲學社會科學版)2013年第1期。。

大陸法系國家的刑事制裁制度,可以劃分為刑罰處罰和保安處分兩大類。刑罰處罰系針對犯罪行為之矯正和預防,其適用的前提是評價對象的行為已經構成犯罪。19世紀以來的刑法理論將刑事責任的歸責基礎確定為自由意志支配下的自由行為,由此各國在立法上都將精神疾病導致的辨識能力和控制能力的喪失作為免除刑事責任的理由。但對于精神病人的人身危險性不能放任不管,基于公共利益之需要,法律仍應對此采取措施。普魯士刑法的創(chuàng)建者克萊因就提出了“保安處分”理論,以及“刑罰和保安處分”并存的主張。①龔懌愷:《我國精神病人強制醫(yī)療制度的法律探析》,湖南大學2011年碩士論文, 2011年。

在德國,對精神病患者的安置制度,主要規(guī)定在民法典親屬編、各州精神疾病患者法以及刑法典、刑事訴訟法之中。根據德國刑法典的規(guī)定,精神病人實施嚴重犯罪行為,并且還有可能繼續(xù)實施違法行為,因而對公眾具有危險性的,法院可以命令將其安置于精神病院。這種刑事安置便屬于《德國刑法》總則第三章第六節(jié)“矯正與保安處分”中的一種。②信春鷹主編:《中華人民共和國精神衛(wèi)生法釋義》,法律出版社2012年版,第461頁。

意大利刑法中的精神病人強制醫(yī)療也規(guī)定于保安處分之中,并通過司法程序予以處理。依照意大利有關刑事法律的規(guī)定,只有精神病人對他人的人身造成傷害或者構成危險的,才能判決對其進行強制醫(yī)療;對他人以及公共財產造成損害的,除非構成嚴重犯罪,否則不能判決進行強制醫(yī)療。法官根據自由心證的原則獨立作出是否強制醫(yī)療的判決,重大案件則由合議庭作出。強制醫(yī)療的場所包括醫(yī)療看守所和司法精神病醫(yī)院。③信春鷹主編:《中華人民共和國精神衛(wèi)生法釋義》,法律出版社2012年版,第464～465頁。

美國雖無大陸法系國家那樣的保安處分制度,但其對無刑事責任能力人采用的非自愿監(jiān)管制度,在目的上與保安處分是一致的。所謂非自愿監(jiān)管,是指利用法律手段或者精神健康法所規(guī)定的形式,在違背某人的意志或者不顧其抗告,將其置于精神病醫(yī)院、精神病患者收容所或者精神病治療病房的活動。對于精神病人的非自愿監(jiān)管,理論上被視為國家監(jiān)護權與警察權的統(tǒng)一,而對于非自愿監(jiān)管的決定,由于涉及精神病人人身自由的限制與剝奪,因而決定權由法院經聽證后決定。④時延安:《中美精神病人強制醫(yī)療制度之比較》,載《法學評論》2009年第4期。

我國法律雖未明確使用“保安處分”的概念,但學術界普遍認為,新刑事訴訟法上的強制醫(yī)療制度在事實上屬于保安處分的一種。

二、強制醫(yī)療實質要件之理解與把握

“實施暴力行為,危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全,經法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人,有繼續(xù)危害社會可能的,可以予以強制醫(yī)療?！边@是《刑事訴訟法》第284條規(guī)定的精神病人強制醫(yī)療的條件。從該條文來看,強制醫(yī)療的實質要件大致可以劃分為三點:一是行為要件,即實施暴力行為,危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全;二是主體要件,即依法鑒定為不負刑事責任的精神病人;三是危險性要件,即行為人有繼續(xù)危害社會的可能。必須同時滿足這三個要件,方能實施強制醫(yī)療。但是,這三大要件除司法鑒定具有相對的直觀性以外,另外兩個要件則顯得有些模糊不清,缺乏明確的判斷標準,在司法實踐中容易產生疑問。而即便是精神病司法鑒定這一表面上看起來屬于醫(yī)學科學能夠客觀解決的問題,實際上也充滿了各種不確定性。前文提到,將精神病人強制醫(yī)療程序納入司法程序,其目的就在于確保強制醫(yī)療的公正性。但如果對強制醫(yī)療實質要件把握不準,那么強制醫(yī)療的公正性在源頭就遭到了破壞。

(一)行為要件:暴力行為的范圍與限制

前引《刑事訴訟法》第284條中,對強制醫(yī)療的行為條件規(guī)定為“實施暴力行為,危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全”。這里的暴力行為應該如何理解,其社會危害性的程度應該如何把握,均無法從字面獲得解釋。為此,《高法解釋》第524條作出了“社會危害性已經達到犯罪程度”的補充解釋。而從另一個角度看,“精神病人強制醫(yī)療程序是從一般刑事訴訟中拓展出來的,對實施暴力行為的精神病人進行強制醫(yī)療是依附于刑事訴訟程序而存在的”①馮仁強、張曦、李益明:《強制醫(yī)療中的法律問題探析》,載《河北科技大學學報》(社會科學版)2012年第2期。。將暴力行為要件的范圍限制在犯罪行為之中也是必然的。

暴力犯罪行為從其作用的對象來看,可以分為對人身的暴力和對財物的暴力。暴力犯罪行為本身還需要得到進一步的解釋。那么,“危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全”究竟是對“實施暴力行為”在結果上的含義限縮,還是與其并列成為強制醫(yī)療的行為要件,在理解上存在疑問。而條文中并未使用“或者”、“并且”這樣的連接詞,而是以逗號相連,在語義上無法直接作出判斷。這兩種解釋的區(qū)別在于,前者將“危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全”作為實施暴力行為的結果要件,是對一個犯罪行為的雙重要求;而后者則沒有此種約束,可以是行為人實施的不同犯罪行為。

筆者認為,強制醫(yī)療的適用應當遵守嚴格的必要性限制。新刑事訴訟法在《精神衛(wèi)生法》所規(guī)定的非自愿住院治療制度之外設置強制醫(yī)療制度,目的在于對實施嚴重暴力犯罪的精神病人采取一種不同于民事收治的更為嚴格的社會防衛(wèi)措施。我國的強制醫(yī)療在立法上不難看出,其社會防衛(wèi)的功能要更勝于治療功能,這也是其與民事非自愿住院治療的一個重要區(qū)別。因此,“危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全”應當理解為“實施暴力行為”的危害結果。由此,強制醫(yī)療的行為要件在解釋上可以分為兩類,第一類是以暴力實施《刑法》分則第二章規(guī)定的“危害公共安全罪”的行為,第二類是以暴力侵犯公民人身權利,嚴重危害公民人身安全的行為。

(二)主體要件:精神病司法鑒定的規(guī)范化

《公安機關規(guī)定》第331條規(guī)定:“公安機關發(fā)現(xiàn)實施暴力行為,危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全的犯罪嫌疑人,可能屬于依法不負刑事責任的精神病人的,應當對其進行精神病鑒定。”因此,精神病司法鑒定實際上構成強制醫(yī)療程序啟動的前置條件。如果經鑒定暴力行為實施人屬于“依法不負刑事責任的精神病人”,則需進入強制醫(yī)療特別程序。如果不屬于,那么公安機關的刑事訴訟活動則按普通刑事偵查程序繼續(xù)開展。

對于精神病司法鑒定,在強制醫(yī)療程序中具有特殊的復雜性?！捌駥Χ鄶稻窦膊〉脑\斷,仍然缺乏精密的客觀的理化檢驗手段或方法,主要還是依據病史和精神狀況檢查所見即臨床表現(xiàn)來確定?！雹倮顝呐?《司法精神病學鑒定的實踐和理論》,北京醫(yī)科大學出版社2000年版,第13頁。而且,精神病司法鑒定的任務不僅是判斷行為人是否患有精神疾病,還需要對其是否具備刑事責任能力作出判斷,這就使得精神病司法鑒定不僅僅是一個醫(yī)學問題,還是一個涉及社會學、法學、倫理學等跨學科問題。正因為如此,精神病司法鑒定意見相比其他類型的鑒定具有明顯的主觀性,“得出判定意見更多依賴案件材料、周圍人評價、與被鑒定人面談時的場景等信息,主觀色彩比較濃厚,對個人經驗的依賴程度較高”②陳衛(wèi)東、程雷:《司法精神病鑒定基本問題研究》,載《法學研究》2012年第1期。。筆者經過對佛山市順德區(qū)伍仲佩紀念醫(yī)院精神科醫(yī)師的訪談得知,精神病司法鑒定同行評估不一致的情況很常見,鑒定意見往往遭到反復質疑,缺乏公信度。為此,刑事訴訟中的精神病司法鑒定仍應遵守《精神衛(wèi)生法》第33條所確立的當面鑒定原則和回避原則,保證被鑒定人的參與權和申請回避權。同時,鑒定機構和鑒定人在實施精神障礙鑒定過程中還應當遵守有關法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。③目前,有關精神障礙鑒定的規(guī)定有:全國人大常委會《關于司法鑒定管理問題的決定》、《司法鑒定機構登記管理辦法》(司法部令第96號)、《司法鑒定人登記管理辦法》(司法部令第96號)、《司法鑒定程序通則》(司法部令第107號)等。

值得注意的是,《高法解釋》第526條規(guī)定了人民法院對人民檢察院提出的強制醫(yī)療申請應當審查的內容。從該條第3項的規(guī)定來看,精神病司法鑒定與其他證明材料必須同時附卷,如果只有鑒定意見而無其他證明材料的,應以材料不全通知人民檢察院在3日內補送。這體現(xiàn)了司法解釋對強制醫(yī)療決定的慎重態(tài)度。在前文提及精神病司法鑒定時已指出,精神病鑒定在目前的醫(yī)學條件下客觀度相對較低。新刑事訴訟法在證據部分將“鑒定結論”修改為“鑒定意見”,其要旨也在于提醒法官不宜完全依照司法鑒定結論來審理案件,而應當注重法官自由心證。因此,對于被申請人究竟是否屬于依法不負刑事責任的精神病人的判斷,除精神病司法鑒定意見之外,尚需其他證明材料。

由于精神病司法鑒定機構本身有可能就是強制醫(yī)療的收治機構,這就容易因利益的驅動而促使鑒定人傾向于認定精神病成立,從而影響鑒定的公正性。即便按照精神病鑒定的實施程序、技術方法和操作規(guī)范進行鑒定,仍難以避免潛在的道德風險。因此,我們認為,公安機關宜盡量向強制醫(yī)療收治機構之外的其他具有精神病司法鑒定資格的鑒定機構申請鑒定。如果本轄區(qū)內只有一家精神病收治機構,并無其他精神病鑒定機構的,可以考慮異地申請鑒定。

(三)危險性要件:關于繼續(xù)危害社會可能性的判斷

從國際社會通行的標準來看,精神病人強制醫(yī)療以“有傷害自己或他人的行為或危險”為標準。①房國賓:《精神病強制醫(yī)療與人權保障的沖突與平衡》,載《中國刑事法雜志》2011年第7期。但是,關于繼續(xù)危害社會可能性究竟應如何判斷與證明,公安機關強制醫(yī)療意見書以及人民檢察院強制醫(yī)療申請書中對該事項應如何予以表述,在實踐中成為問題。筆者認為,對精神病人繼續(xù)危害社會可能性的證明不屬于客觀事實的查明,本質上屬于一種主觀判斷,是對未來某種不確定事實的發(fā)生與否所進行的預測與評估。因此,其證明要求應相對較低,無須達到刑事訴訟法所規(guī)定的“證據確實、充分”的標準。公安機關、檢察機關或人民法院可以通過既有暴力傷害行為的事實、精神病司法鑒定、精神病人平時的行為表現(xiàn)、家屬或群眾的信息反饋等,綜合作出判斷。

實踐中,有的公安機關直接要求精神病司法鑒定機構出具精神病人是否具有繼續(xù)危害社會可能性的鑒定意見,但這并不符合現(xiàn)有法律的規(guī)定。從我國現(xiàn)有的法律規(guī)定來看,精神病司法鑒定機構只能就被鑒定人是否屬于依法不負刑事責任的精神病人這一事實問題作出鑒定,而不能就是否在未來具有繼續(xù)社會危害的可能進行主觀推測。在強制醫(yī)療程序啟動環(huán)節(jié),該判斷由公安機關把握;在作出強制醫(yī)療申請書環(huán)節(jié),由檢察機關把握;在審理決定環(huán)節(jié),則由法院予以把握。而不論在哪一環(huán)節(jié),公安機關、檢察機關、人民法院都應該獨立地對涉案精神病人是否符合此條件進行實質審查。

值得注意的是,人民法院在審理被申請人是否符合強制醫(yī)療的要件時,應注意區(qū)別對待,合理運用不同的證明標準。對于暴力行為及其社會危害性的證明,應當達到“證據確實、充分”的標準,這是因為《高法解釋》第524條明確提出“社會危害性已經達到犯罪程度”。但是,如何在法律上判斷精神病人的“繼續(xù)危害社會可能性”則不屬于犯罪事實的證明,而且不可避免地要依賴于法官的經驗與智慧。因此,對“繼續(xù)危害社會可能性”的證明標準一般可以參照民事訴訟的優(yōu)勢證據標準。

當然,繼續(xù)危害社會可能性的判斷,與公、檢、法三機關傳統(tǒng)的偵查和司法工作有較大的差異,其并非對既往事實的證實與重現(xiàn),也不是對既定犯罪事實的定罪與量刑,乃是對未來某種不確定性的猜測與推斷,著實給實踐部門帶來不少困惑。我們認為,精神病司法鑒定機構雖不能直接出具繼續(xù)危害社會可能性的鑒定意見,但庭審時可以邀請具有精神病學專門知識的人召開專家聽證會,聽取專家意見。

三、強制醫(yī)療的啟動與申請

(一)強制醫(yī)療的啟動及其監(jiān)督

此次刑事訴訟法對強制醫(yī)療程序的設計,堅持了對抗制的原則,并且貫徹了公、檢、法三機關互相監(jiān)督、互相制約的理念。強制醫(yī)療程序的啟動一般而言由公安機關提起,但同時也對人民檢察院在審查起訴時、人民法院在審理案件時發(fā)現(xiàn)精神病人符合強制醫(yī)療的情況下,賦予了強制醫(yī)療程序的啟動權。而強制醫(yī)療的決定權則屬于人民法院。

司法解釋對公安機關啟動強制醫(yī)療程序設置了檢察監(jiān)督權的制約?！陡邫z規(guī)則》第545條規(guī)定:“人民檢察院發(fā)現(xiàn)公安機關應當啟動強制醫(yī)療程序而不啟動的,可以要求公安機關在七日以內書面說明不啟動的理由。經審查,認為公安機關不啟動理由不能成立的,應當通知公安機關啟動程序?！钡?對于檢察機關通知公安機關啟動程序的,公安機關應當在程序上作出何種反應,卻并無規(guī)定。如果公安機關仍然不予啟動,而是按照普通刑事案件立案偵查,并將案件移送審查起訴的,人民檢察院可以根據《刑事訴訟法》第285條、《高檢規(guī)則》第548條的規(guī)定,在審查起訴過程中直接向人民法院提出強制醫(yī)療的申請。在這個意義上,強制醫(yī)療程序啟動的監(jiān)督權實際上并無強制力。我們認為,公安機關應當對檢察機關啟動程序的通知作出程序上的反應。①劉延祥、李興濤:《檢察機關強制醫(yī)療法律監(jiān)督問題研究》,載《中國刑事法雜志》2013年第5期。雖然這種反應并不必然是對檢察機關通知的遵從,但也不能將檢察機關的法律監(jiān)督權在事實上化為無形。

(二)采取臨時保護性約束措施時應注意的問題

公安機關在偵查過程中發(fā)現(xiàn)實施暴力的精神病人后,等待檢察院向法院提出強制醫(yī)療申請以及法院作出決定尚需較長時間,而在此期間精神病人的人身危險性尚未解除,需要得到有效看護,否則還有可能繼續(xù)發(fā)生嚴重暴力危害事件。因而《刑事訴訟法》第285條第3款規(guī)定:“對實施暴力行為的精神病人,在人民法院決定強制醫(yī)療前,公安機關可以采取臨時的保護性約束措施?！薄豆矙C關規(guī)定》第333條進一步規(guī)定,采取措施需經縣級以上公安機關負責人批準,必要時還可以將其送精神病醫(yī)院接受治療。但對于什么是“保護性約束措施”,以及公安機關具體可以采取哪些措施,法律并無明文規(guī)定,應由公安機關根據精神病人的危險程度以及手段的必要性來決定何種措施更為恰當。不過,《公安機關規(guī)定》作了一個提示性的規(guī)定,即“必要時,還可以將其送精神病醫(yī)院接受治療”。從這一點來看,保護性約束措施應以保護為核心,不能只有“約束”而沒有“保護”。因此,將精神病人羈押在普通看守所內的做法,就不符合保護性約束措施的初衷。

這里的問題在于,《公安機關規(guī)定》并未明確公安機關采取臨時保護性約束措施是否以寫出強制醫(yī)療決定書并移送檢察院為前置程序;也沒有規(guī)定在采取臨時性保護措施后,必須在何期限內寫出強制醫(yī)療決定書并移送檢察院。刑事訴訟法中只有“在人民法院決定強制醫(yī)療前”的表述,但卻沒有提及何時才能開始采取措施。如果公安機關過早采取臨時性保護措施,或者采取措施后遲遲沒有后續(xù)行動,那就容易使臨時保護性措施異化為侵犯人身自由的合法工具,從而使公安機關的權力游離于法律監(jiān)督之外。筆者認為,為規(guī)范公安機關臨時保護性約束措施的行使,保障人權,對于“在人民法院決定強制醫(yī)療前”的表述應作限定解釋,指的是強制醫(yī)療程序已經啟動,但人民法院的決定尚未作出的這段時間。因此,公安機關只能在寫出強制醫(yī)療決定書并移送檢察院之后,才能采取臨時保護性約束措施。

《公安機關規(guī)定》第334條對公安機關采取臨時保護性約束措施的方法與力度作出了原則性規(guī)定,并明確規(guī)定“以避免和防止危害他人和精神病人的自身安全為限度”,這實際上是對“比例原則”內在精神的落實?？梢?臨時保護性約束措施的目的在于保護,約束只是手段。針對公安機關采取臨時保護性約束措施所可能存在的侵犯精神病人合法權利的情況,《高檢規(guī)則》第544條規(guī)定人民檢察院發(fā)現(xiàn)公安機關對涉案精神病人采取臨時保護性約束措施不當,或者有體罰、虐待等違法情形的,應當提出糾正意見。

(三)強制醫(yī)療申請書及其移送中的問題

《高檢規(guī)則》第542條規(guī)定了強制醫(yī)療申請書應包括的7項主要內容。這里存在的疑問是,第3項“案由”如何確定?究竟是根據精神病人所實施的暴力行為來確定案由,還是單獨將強制醫(yī)療作為獨立案由?這在實踐中做法不一。筆者認為,在新修改的刑事訴訟法出臺之前,我國法律并無所謂的強制醫(yī)療制度,該法的修訂創(chuàng)造性地引入了這一制度,并規(guī)定在“特別程序”之中。并且,強制醫(yī)療程序與其他三類特別程序相比,又更加具有特殊性,因為它不是解決犯罪嫌疑人或者被告人承擔刑事責任的問題,而是解決對肇事肇禍精神病人的保安處分問題。此外,強制醫(yī)療作為一種特別程序,現(xiàn)有法律以及司法解釋為此設計了一套專用而完整的案件辦理程序以及庭審程序,使之成為內嵌于刑事訴訟法中并與普通程序并駕齊驅的小程序,具有較強的獨立性,正所謂“麻雀雖小,五臟俱全”。因此,“強制醫(yī)療”應成立為一種新型案由。

在程序方面,《高檢規(guī)則》第541條規(guī)定:“強制醫(yī)療的申請由被申請人實施暴力行為所在地的基層人民檢察院提出;由被申請人居住地的人民檢察院提出更為適宜的,可以由被申請人居住地的基層人民檢察院提出?！边@是對檢察院管轄權的規(guī)定。公安機關在辦理刑事案件過程中發(fā)現(xiàn)暴力行為實施人有可能屬于依法不負刑事責任的精神病人的,根據《公安機關規(guī)定》第332條的規(guī)定,應向同級人民檢察院移送強制醫(yī)療意見書以及其他證據材料。如果接到材料的檢察院既不屬于暴力行為實施地的基層人民檢察院,也不屬于被申請人居住地的基層人民檢察院,應當如何移送材料,并無明文規(guī)定。筆者認為,接到材料的人民檢察院應將材料全部移送暴力行為實施地的基層人民檢察院。如果暴力行為實施地的基層人民檢察院認為由被申請人居住地的人民檢察院提出更為適宜,那么再將材料全部移送之。

四、強制醫(yī)療的決定及其監(jiān)督

《高法解釋》對人民法院開庭審理強制醫(yī)療案的程序作出了詳細的規(guī)定,基本上仿照宣讀文書、法庭調查、法庭辯論這種普通一審程序模式予以構造,還融入了交叉質證規(guī)則,這有利于保障強制醫(yī)療案件的公正審理,維護被申請人、被害人的合法利益。

(一)對“強制醫(yī)療決定”和“駁回強制醫(yī)療申請的決定”的監(jiān)督

人民法院審理完強制醫(yī)療案后,有三種處理結果:(1)符合《刑事訴訟法》第284條規(guī)定的強制醫(yī)療條件的,應當作出對被申請人強制醫(yī)療的決定。(2)被申請人屬于依法不負刑事責任的精神病人,但不符合強制醫(yī)療條件的,應當作出駁回強制醫(yī)療申請的決定;被申請人已經造成危害結果的,應當同時責令其家屬或者監(jiān)護人嚴加看管和醫(yī)療。(3)被申請人具有完全或者部分刑事責任能力,依法應當追究刑事責任的,應當作出駁回強制醫(yī)療申請的決定,并退回人民檢察院依法處理。簡而言之,一是作出強制醫(yī)療決定;二是駁回強制醫(yī)療申請,同時責令嚴加看管和醫(yī)療;三是駁回強制醫(yī)療申請,并退回人民檢察院依法處理。

對于第一種處理結果,《刑事訴訟法》第287條第2款設置了復議程序,被決定強制醫(yī)療的人、被害人及其法定代理人、近親屬對強制醫(yī)療決定不服的,可以向上一級人民法院申請復議。但對于第二種和第三種處理結果,卻并未設置復議程序。而《高法解釋》第536條只是補充了復議期間不停止執(zhí)行的規(guī)定,亦未將此復議程序擴張。這在避免強制醫(yī)療濫用、保護被申請人權利的同時,忽視了被害人以及公眾利益之維護。因為,人民法院作出的第二種決定,即“駁回強制醫(yī)療申請,同時責令嚴加看管和醫(yī)療”,意味著被申請人將免于刑事責任且不必接受強制醫(yī)療,這對于被害人及其近親屬的利益均有所損害,甚至還有可能使公眾的人身安全重新置于危險境遇。此外,在許多情況下,被申請人的近親屬希望法院作出強制醫(yī)療的決定,因為看管具有人身危險性的精神病人,對于一個普通家庭來說,代價巨大。許多家庭不堪重負,不得不放任精神病人,或者強行拘禁。強制醫(yī)療反而是對精神病人及其近親屬較好的結果。

針對此問題,目前只能通過檢察機關行使監(jiān)督權予以解決?！陡邫z規(guī)則》第550條第2款規(guī)定:“人民檢察院認為人民法院作出的強制醫(yī)療決定或者駁回強制醫(yī)療申請的決定不當,應當在收到決定書副本后二十日以內向人民法院提出書面糾正意見。”《高法解釋》第543條規(guī)定了人民法院在收到書面糾正意見后,應當另行組成合議庭審理,并在一個月內作出決定。①該條規(guī)定:“人民檢察院認為強制醫(yī)療決定或者解除強制醫(yī)療決定不當,在收到決定書后二十日內提出書面糾正意見的,人民法院應當另行組成合議庭審理,并在一個月內作出決定?！毙枰⒁獾氖?《高法解釋》第543條只規(guī)定了對“強制醫(yī)療決定或者解除強制醫(yī)療決定不當”情形下檢察監(jiān)督的處理。但對于人民檢察院在針對“駁回強制醫(yī)療申請決定”情形下所提出的糾正意見,人民法院應當如何處理,則并未明確。也就是說,該司法解釋沒有考慮到檢察院針對“駁回強制醫(yī)療申請決定”的監(jiān)督問題。有一種解釋認為,《高法解釋》中所使用的“強制醫(yī)療決定”應包括駁回強制醫(yī)療申請的決定。但是,考慮到前引《高檢規(guī)則》第550條第2款明確區(qū)分了“強制醫(yī)療決定”和“駁回強制醫(yī)療申請的決定”,這種擴大解釋有違背文義解釋基本要求之嫌,恐難以成立。

由此可見,《高法解釋》第543條存在規(guī)則漏洞,確屬無疑。筆者認為,人民檢察院對人民法院作出的駁回強制醫(yī)療申請的決定提出書面糾正意見的,人民法院也應當根據《高法解釋》第543條的規(guī)定處理,即應當另行組成合議庭審理,并在一個月內作出決定。

(二)對強制醫(yī)療的決定和執(zhí)行監(jiān)督中的程序沖突

《高法解釋》第535條規(guī)定:“人民法院決定強制醫(yī)療的,應當在作出決定后五日內,向公安機關送達強制醫(yī)療決定書和強制醫(yī)療執(zhí)行通知書,由公安機關將被決定強制醫(yī)療的人送交強制醫(yī)療?！笨梢?在人民法院作出強制醫(yī)療的決定后5日內,決定書和執(zhí)行通知書就已經送達公安機關。如果檢察機關是在強制醫(yī)療決定作出5日后、20日內行使監(jiān)督權,則被申請人此時有可能已經交付醫(yī)療機構收治。此時檢察機關的監(jiān)督就被轉換為執(zhí)行監(jiān)督,職能也從公訴部門轉移至監(jiān)所檢察部門。這實際上導致檢察機關對強制醫(yī)療決定的監(jiān)督權受到侵犯。

為避免程序沖突和不必要的司法資源浪費,筆者認為,公安機關在收到人民法院強制醫(yī)療決定書與執(zhí)行通知書后,不要立即交付醫(yī)療機構予以收治?？梢缘群蛉嗣駲z察院是否提出書面糾正意見,以及人民法院是否據此撤回決定。待期限屆滿后再交付醫(yī)療機構收治。這種情況下,不應認為公安機關具有“未及時交付執(zhí)行”①《高檢規(guī)則》第662條。的違法行為。

(三)對生效決定發(fā)現(xiàn)錯誤的監(jiān)督困境

一般情況下,人民檢察院認為人民法院強制醫(yī)療決定不當或者有錯的,應嚴格依照前述《高檢規(guī)則》第550條第2款的規(guī)定,在收到決定書副本后20日以內提出糾正意見。如果是在期限屆滿后,強制醫(yī)療執(zhí)行過程中才發(fā)現(xiàn)強制醫(yī)療決定可能有錯的,情況就非常復雜。根據《高檢規(guī)則》第663條的規(guī)定,現(xiàn)有的處理方法是,人民檢察院應當在5日以內報經檢察長批準,將有關材料轉交作出強制醫(yī)療決定的人民法院的同級人民檢察院。收到材料的人民檢察院公訴部門應當在20日以內進行審查,并將審查情況和處理意見反饋給負責強制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督的人民檢察院。但是,經審查后,發(fā)現(xiàn)人民法院作出的強制醫(yī)療決定確有錯誤的,因強制醫(yī)療是以決定形式作出,而非判決、裁定,所以不能按照審判監(jiān)督程序予以糾錯。嚴格來說,是否構成錯案尚成問題。所以,第663條以此復雜的程序設計將難題交由人民檢察院研究處理,而處理結果也只是以“處理意見”的形式“反饋”給負責強制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督的人民檢察院。然而,對于此種情形下的案件最終究竟應該如何處理,應按何種程序、以何種形式糾錯,人民法院又該如何應對檢察院的糾錯,目前尚無依據。

筆者認為,這種情況下不宜繼續(xù)按照《高檢規(guī)則》第550條第2款的規(guī)定提出糾正意見,可以考慮由負責執(zhí)行監(jiān)督的人民檢察院的監(jiān)所檢察部門通知強制醫(yī)療收治機構,向作出決定的人民法院提出解除強制醫(yī)療的意見。但是,這是在既有規(guī)則下尋求的處理依據,而這種做法實際上承認了原錯誤決定的合法性和有效性。因而這種做法也只是權宜之計,將來在司法解釋上還需要進一步明確具體的處理程序。

五、強制醫(yī)療的執(zhí)行與收治

(一)執(zhí)行主體如何確定

關于強制醫(yī)療的執(zhí)行主體究竟是公安機關還是醫(yī)療機構,刑事訴訟法并未予以明確,在理論上存在疑問,實踐中則出現(xiàn)強制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督對象模糊的問題?！陡叻ń忉尅返?35條雖然規(guī)定人民法院作出強制醫(yī)療決定后,向公安機關送達強制醫(yī)療決定書和強制醫(yī)療執(zhí)行通知書,但同時又規(guī)定由公安機關將被決定強制醫(yī)療的人送交強制醫(yī)療。從該條文所使用的“送交”二字來看,強制醫(yī)療的執(zhí)行似乎另有其主,公安機關只負責中間的送交環(huán)節(jié)。而事實上,醫(yī)療活動也并不是在公安機關開展的,而是在醫(yī)療機構中開展的。另據《高法解釋》第542條第2款的規(guī)定,人民法院解除強制醫(yī)療的決定也是直接送達強制醫(yī)療機構,而非公安機關。也就是說,從《高法解釋》的規(guī)定來看,強制醫(yī)療決定書、解除強制醫(yī)療決定書的送達對象分別是公安機關、強制醫(yī)療機構。這就更加使得強制醫(yī)療的執(zhí)行主體在法律上模糊不清,難以確定。

從前引幾個條文來看,強制醫(yī)療的執(zhí)行主體很容易被認為是醫(yī)療機構。但是,如果認為醫(yī)療機構是強制醫(yī)療的執(zhí)行主體的話,在法律上卻又難以成立。強制醫(yī)療與普通的自愿住院治療的最大區(qū)別在于,強制醫(yī)療無須經得患者的知情同意,而且對患者人身施有限制。由于強制醫(yī)療涉及對公民人身自由的限制,除非法律明文授權,否則醫(yī)療機構不能享有此種權力。但刑事訴訟法并未明確授權醫(yī)療機構執(zhí)行強制醫(yī)療,因此,醫(yī)療機構難以認定為強制醫(yī)療的執(zhí)行主體。

如果把強制醫(yī)療的執(zhí)行主體認定為公安機關,也會面臨新的問題:強制醫(yī)療機構的法律地位又應如何?其與公安機關之間是何關系?由此可見,強制醫(yī)療執(zhí)行主體在規(guī)范層面的缺失和理論上的模糊,必然導致實踐中執(zhí)行交付與具體收治制度的不順,而檢察機關在依法開展執(zhí)行監(jiān)督的過程中也會面臨尷尬。

筆者認為,強制醫(yī)療的執(zhí)行與具體收治活動的開展,在法律上是有區(qū)別的。強制醫(yī)療的執(zhí)行,是強制醫(yī)療程序中的重要環(huán)節(jié),是執(zhí)行機構依法將人民法院的決定付諸實施的行為。而強制醫(yī)療的收治則只是整個執(zhí)行活動的一個方面,收治機構實為強制醫(yī)療得以順利開展所依托的技術場所。執(zhí)行主體的設置重在法律授權,而收治機構的設置則重在醫(yī)護隊伍、醫(yī)療技術、醫(yī)學?？埔约搬t(yī)療設施等方面。另從前引《高法解釋》第535條規(guī)定來看,強制醫(yī)療的“決定書”和“執(zhí)行通知書”都是直接送達給公安機關的,而非醫(yī)療機構。因此,筆者認為,在我國現(xiàn)有的法律體系下,強制醫(yī)療的執(zhí)行主體應認定為公安機關。

當然,收治機構雖不是強制醫(yī)療的執(zhí)行主體,但收治活動的開展是強制醫(yī)療執(zhí)行制度的核心部分。收治活動能否合法、有效地進行決定了強制醫(yī)療執(zhí)行的成敗。精神病醫(yī)院因其同時具有社會保安的功能,而不再僅僅是一個醫(yī)療機構,在法律上也不應等同于一般醫(yī)療單位來對待。①時延安:《刑事訴訟法修改的實體法之維》,載《中國刑事法雜志》2012年第1期。因此,收治機構的資質審查與認證、收治活動過程的監(jiān)督、收治效果的評估、強制醫(yī)療的解除等,都應該成為強制醫(yī)療執(zhí)行制度的內容。檢察機關不僅要對公安機關的“送交”執(zhí)行開展監(jiān)督,還必須對醫(yī)療機構的具體收治活動開展全面監(jiān)督。這就要求法律必須對強制醫(yī)療的收治活動予以規(guī)范,以確保收治活動在法制的框架下運作。

(二)強制醫(yī)療的收治及其費用負擔

隨著新刑事訴訟法將強制醫(yī)療從行政程序納入司法程序之中,強制醫(yī)療的收治機構也應當從公安機關下設的安康醫(yī)院擴張到精神病?？漆t(yī)院以及設有精神?？频木C合醫(yī)院,以滿足強制醫(yī)療對資源的需求。

我國《精神衛(wèi)生法》第25條對開展精神障礙診斷、治療活動的醫(yī)療機構應該具備的條件作出了規(guī)定:“開展精神障礙診斷、治療活動,應當具備下列條件,并依照醫(yī)療機構的管理規(guī)定辦理有關手續(xù):(一)有與從事的精神障礙診斷、治療相適應的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士;(二)有滿足開展精神障礙診斷、治療需要的設施和設備;(三)有完善的精神障礙診斷、治療管理制度和質量監(jiān)控制度。從事精神障礙診斷、治療的?？漆t(yī)療機構還應當配備從事心理治療的人員?！睆娭漆t(yī)療收治機構也必須符合上述規(guī)定所要求的條件,此外,基于強制醫(yī)療的特殊性,對收治機構條件的要求可以更高。筆者認為,各地可以在該法第25條規(guī)定的基礎上,進一步設置強制醫(yī)療機構的認證機制?？煽紤]由省級人民政府對轄區(qū)內具備精神病強制收治條件的醫(yī)療機構進行強制醫(yī)療資格認證。獲得認證的醫(yī)療機構應將認證資料向所在地的基層公安機關、人民檢察院、人民法院備案。

由于精神病強制醫(yī)療成本較高,許多地方政府往往無力全部負擔。而且,強制醫(yī)療不屬于刑罰或者刑事強制措施,反而內蘊對精神病人的保護和治療,因而有人認為其費用應由被強制醫(yī)療人或者其監(jiān)護人負擔。實踐中也有這樣做的。然而,精神病人強制醫(yī)療作為一種保安處分措施,乃是政府維護公共安全,對肇事肇禍精神病人特殊預防,從而實現(xiàn)社會和諧穩(wěn)定的內在職責。從現(xiàn)有的法律來看,《刑法》第18條第1款明確使用的是“由政府強制醫(yī)療”的表述,由此產生的成本也理應由政府埋單。而且《精神衛(wèi)生法》第62條、第63條也明確規(guī)定了政府在精神衛(wèi)生工作方面的財政義務。②《精神衛(wèi)生法》第62條規(guī)定:“各級人民政府應當根據精神衛(wèi)生工作需要,加大財政投入力度,保障精神衛(wèi)生工作所需經費,將精神衛(wèi)生工作經費列入本級財政預算?！钡?3條規(guī)定:“國家加強基層精神衛(wèi)生服務體系建設,扶持貧困地區(qū)、邊遠地區(qū)的精神衛(wèi)生工作,保障城市社區(qū)、農村基層精神衛(wèi)生工作所需經費?！睂乐鼐裾系K患者的強制醫(yī)療,當然地屬于政府促進精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的職責所需。因此,筆者認為,被強制醫(yī)療

人享受醫(yī)保的,強制醫(yī)療的費用優(yōu)先從醫(yī)保中支付,不足部分仍然應當由政府保障支持。

六、強制醫(yī)療的解除及善后

(一)解除強制醫(yī)療的提出

《刑事訴訟法》第288條第1款規(guī)定:“強制醫(yī)療機構應當定期對被強制醫(yī)療的人進行診斷評估。對于已不具有人身危險性,不需要繼續(xù)強制醫(yī)療的,應當及時提出解除意見,報決定強制醫(yī)療的人民法院批準?！痹摽钍菍娭漆t(yī)療機構的義務規(guī)定,要求強制醫(yī)療機構應當定期對被強制醫(yī)療的人進行診斷評估,目的在于判斷是否仍然具有繼續(xù)強制醫(yī)療的必要。但該條并未明確定期評估的期限間隔,原因在于精神疾病的診斷與評估屬于醫(yī)學專業(yè)問題,宜由衛(wèi)生部門根據精神病學的原理與疾病診療規(guī)律,制定規(guī)范予以明確。有學者認為該條中的“定期”應當被限定為較短的期限,建議以治療期間滿30日為一個周期。①莊洪勝:《精神病司法鑒定與強制醫(yī)療》,中國法制出版社2012年版,第28頁。

由于法律未規(guī)定明確的評估期限與間隔,加之精神病學判斷的主觀性和不確定性,使得醫(yī)療機構主動提出解除意見的機制在實踐中可能運行不暢。因此,《刑事訴訟法》第288條第2款規(guī)定:“被強制醫(yī)療的人及其近親屬有權申請解除強制醫(yī)療?！钡疵鞔_究竟應向醫(yī)療機構提出申請,還是向人民法院或者人民檢察院的監(jiān)所檢察部門提出申請。從《高法解釋》第540條的規(guī)定來看,被強制醫(yī)療的人及其近親屬申請解除強制醫(yī)療的,“應當”向決定強制醫(yī)療的人民法院提出。

如果被強制醫(yī)療的人及其近親屬并未向人民法院提出申請,而是向人民檢察院提出,那么人民檢察院也不得拒絕,應該作出處理。根據《高檢規(guī)則》第666條的規(guī)定,此時人民檢察院應當及時轉交強制醫(yī)療機構審查,并監(jiān)督強制醫(yī)療機構是否及時審查、審查處理活動是否合法。因《刑事訴訟法》第288條第2款并未明確規(guī)定被強制醫(yī)療的人及其近親屬的解除強制醫(yī)療申請應向何者提出,應該認為《高法解釋》與《高檢規(guī)則》的不同規(guī)定實際上為申請人提供了兩種不同的選擇,被強制醫(yī)療的人及其近親屬既可以向人民法院提出申請,也可以向人民檢察院提出。向人民法院提出的,應按照《高法解釋》第541條、第542條的規(guī)定處理;向人民檢察院提出的,則應按照《高檢規(guī)則》第666條的規(guī)定處理。

(二)解除強制醫(yī)療后的相關事宜

筆者對佛山市順德區(qū)伍仲佩紀念醫(yī)院精神科醫(yī)師訪談中了解到,在實踐中,強制醫(yī)療的解除卻并不是一件輕易之事。許多被強制醫(yī)療人員的家屬不希望接納他們回家,也不愿意承擔監(jiān)護責任,因此往往拒絕配合醫(yī)療機構辦理解除手續(xù)。由于嚴重精神病患者住院治療周期很長,動輒長達數年甚至十余年,患者已很難適應社會與家庭的生活,且與醫(yī)院形成了心理依賴,很多患者不愿意離開醫(yī)院。法律與司法解釋均未對解除強制醫(yī)療后如何安置被強制醫(yī)療人作出規(guī)定。這就需要考慮與監(jiān)護制度、民政管理等法律制度的對接問題。

被強制醫(yī)療人員在解除強制醫(yī)療后,其精神障礙可能尚未完全消除?！毒裥l(wèi)生法》第45條規(guī)定:“精神障礙患者出院,本人沒有能力辦理出院手續(xù)的,監(jiān)護人應當為其辦理出院手續(xù)?！币虼?醫(yī)療機構原則上應該通知被強制醫(yī)療人員的監(jiān)護人或者家屬將其帶領回家,并由被強制醫(yī)療的人的家屬嚴加看管和醫(yī)療。對于病人自主要求繼續(xù)住院的,應在辦理解除強制醫(yī)療手續(xù)后,重新辦理自愿住院治療手續(xù)。對于家屬不予配合、拒絕接納的,則屬于遺棄行為,由此對精神病人造成的損害,應由其監(jiān)護人承擔。①《精神衛(wèi)生法》第78條。如果精神障礙已完全康復,屬于完全民事行為能力人,則應通知對其負有扶養(yǎng)或贍養(yǎng)義務的人予以接納。如果屬于生活無著落人員的,應交由民政部門安置。

*本文為廣東省人民檢察院2013—2014年省級檢察理論研究課題“精神病人強制醫(yī)療程序研究”(編號:17)的階段性成果。

**梁晨,清華大學法學院2012級博士研究生。

***楊炯,佛山市順德區(qū)人民檢察院檢察長。