李翠蓮，李楊芳，劉玲，杜琨

新生兒高膽紅素血癥現(xiàn)已成為住院患兒最常見的病因，以高未結(jié)合膽紅素血癥為主，未結(jié)合膽紅素為脂溶性，極易透過生物膜和血腦屏障，與細(xì)胞膜形成磷脂復(fù)合物，使細(xì)胞膜的一些重要酶類和Na+-K+-ATP酶及線粒體電傳遞鏈的有關(guān)酶發(fā)生改變，以致細(xì)胞膜電位、能量代謝和神經(jīng)遞質(zhì)的生成發(fā)生障礙。未結(jié)合膽紅素還能抑制細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成和糖原分解過程，造成細(xì)胞生存的能量不足[1]。血清中過高的膽紅素可累及心、肝、腎、腦等多個(gè)重要臟器，可造成多臟器功能損害[2]。嚴(yán)重的高膽紅素血癥可致膽紅素腦病已得到共識(shí)，近年來高膽紅素血癥所致心肌損害也已引起越來越多的關(guān)注[3，4]。

隨著動(dòng)靜脈同步換血療法的日益普及，高膽紅素血癥的預(yù)后大為改善，本研究對(duì)400例經(jīng)換血治療的嚴(yán)重高膽紅素血癥患兒進(jìn)行心肌酶譜監(jiān)測(cè)分析，探討新生兒高膽紅素血癥血清心肌酶的變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-01/2012-12昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科收治嚴(yán)重高膽紅素血癥新生兒400例作為重癥組，均進(jìn)行動(dòng)靜脈同步換血治療；選取同期住院的高膽紅素血癥新生兒400例作為輕癥組，未達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)。重癥組中男226例，女174例；胎齡平均(38±2)周；體質(zhì)量(2.8±0.7)kg。輕癥組中男215例，女185例；胎齡(38±2)周；體質(zhì)量(3.0±0.5)kg。兩組患兒在性別、胎齡、體質(zhì)量等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5，6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)住院1周及以上順利出院；(3)重癥組均進(jìn)行動(dòng)靜脈同步換血治療；(4)輕癥組進(jìn)行光療、藥物治療等；(5)家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并新生兒期嚴(yán)重疾病，如：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、彌漫性血管內(nèi)凝血等；(2)重癥黃疸住院期間死亡；(3)合并新生兒窒息、重癥肺炎、心肌炎、先天性心臟病者。

1.5 治療方法 輕癥組給予口服退黃疸藥、光療、應(yīng)用人血白蛋白等方法。重癥組同樣給予口服退黃疸藥、光療、應(yīng)用人血白蛋白，并進(jìn)行動(dòng)靜脈同步換血治療。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患兒均于入院次日清晨空腹采靜脈血3 mL，檢測(cè)血清總膽紅素(total serum bilirubin，TSB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)及其同工酶(LDH1)、肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinase，CK)及其同工酶(CK-MB)6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 輕癥組治療前后6項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較 見表1。

表1 輕癥組患兒治療前后6項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，at=2.37,2.75,2.57,P<0.05；bt=3.76,5.27,5.09,P<0.01。

表1結(jié)果說明，隨著治療后患兒血清總膽紅素水平的下降，心肌酶各指標(biāo)亦隨之下降，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，0.01)。

2.2 重癥組換血前后6項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較 見表2。

表2 重癥組換血治療前后6項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，at=2.23，2.20，P<0.05；at=6.11，4.46，5.58，4.20，P<0.01。

表2結(jié)果說明，經(jīng)過換血治療后，隨著血清總膽紅素值的明顯下降，心肌酶各指標(biāo)亦明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，0.01)，經(jīng)Logistic回歸分析顯示心肌酶譜各項(xiàng)指標(biāo)與黃疸嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.92，P<0.05)。

3 討論

高膽紅素血癥對(duì)心肌的損害主要表現(xiàn)在心肌酶譜、心電圖、心功能和心肌病理等方面，心肌酶譜是目前常用的與心肌損害有關(guān)的酶學(xué)檢查，簡便而快捷，心肌受損時(shí)這些酶大量釋放入血，使血清心肌酶明顯升高，CK可增高10～12倍，CK-MB可增高10～25倍[7]。通過測(cè)定血清心肌酶的變化，可了解心肌受損情況。本組研究顯示，新生兒重度高膽紅素血癥心肌酶學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均高于輕癥組，而且，心肌酶學(xué)指標(biāo)與黃疸嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系，換血觀察組總膽紅素值越高，心肌酶活性亦越高，提示心肌損害程度嚴(yán)重。重癥組400例重度高膽紅素血癥予換血治療，換血可快速清除血中游離的膽紅素、致敏紅細(xì)胞和抗體[8]、細(xì)菌及炎癥遞質(zhì)等，可使膽紅素維持在較低水平，從而進(jìn)一步降低膽紅素的毒性作用[9]，經(jīng)換血治療后，隨著總膽紅素值下降，心肌酶活性亦下降，提示嚴(yán)重的高膽紅素血癥經(jīng)過積極換血治療，可以明顯減輕心肌損害，保護(hù)重要臟器功能。輕癥組400例予常規(guī)治療后心肌酶譜亦下降，治療后比較各指標(biāo)均具有顯著性差異，結(jié)合重癥組和輕癥組治療前后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，提示高膽紅素血癥所致的心肌損害是可逆的，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[10]。

綜上所述，新生兒高膽紅素血癥可致心肌損害，且心肌損害的程度與患兒黃疸嚴(yán)重程度呈明顯的正相關(guān)關(guān)系；黃疸所致的心肌損害是可逆的，積極的換血治療可以降低總膽紅素值、減輕心肌損害、保護(hù)重要臟器功能，改善預(yù)后。

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