張倩茹，郭　娟，周　煒

(北京大學第一醫(yī)院風濕免疫科，北京 100034)

ChinJAllergyClinImmunol，2014，8(3)：254- 258

大動脈炎(Takayasu’s arteritis， TA)是主要累及主動脈及其主要分支的慢性非特異性全層動脈炎性反應。近年研究表明，細胞免疫在TA發(fā)病機制中占據(jù)重要地位，TA動脈壁標本免疫組織化學研究可見較多CD4+T細胞、CD8+T細胞、巨噬細胞、自然殺傷細胞、γδT細胞及中性粒細胞浸潤[1]。本文就近幾年TA免疫發(fā)病機制研究進展作一綜述。

Toll樣受體

Toll樣受體 (Toll-like receptor， TLR) 是參與非特異性免疫的一類重要蛋白質(zhì)分子，也是連接非特異性免疫和特異性免疫的橋梁。當微生物突破機體的物理屏障如皮膚黏膜等時，TLR可將其識別并激活機體產(chǎn)生免疫應答。為進一步研究血管炎血管受累情況，Pryshchep等[2]對TLR 1～TLR 9在顳動脈、主動脈、鎖骨下動脈、頸動脈、髂動脈及腸系膜動脈的表達進行了相關研究，發(fā)現(xiàn)TLR 2和TLR 4廣泛存在于上述6個部位的血管中；進一步應用免疫組織化學法證實，TLR2和TLR4主要表達在大血管的中膜和外膜交界處，而非內(nèi)膜和中膜上。在體外試驗中，以脂多糖刺激動脈壁，導致樹突狀細胞標記物CD86、CD83明顯升高，免疫組化法示CD86+細胞主要表達在外膜中，提示TLR可能主要表達于樹突狀細胞上。Deng等[3]報道樹突狀細胞能夠識別細菌等病原體并調(diào)控炎性反應類型。將人顳動脈(通過尸檢或手術切除獲得)植入SCID小鼠制成顳動脈-SCID小鼠模型，移植后第7天將脂多糖注入小鼠體內(nèi)，免疫組化法發(fā)現(xiàn)大量T細胞被招募，浸潤至移植動脈并被激活。而在體外試驗中， 樹突細胞通過TLR4識別脂多糖被活化，CC類趨化因子配體20(CC chemokine ligand 20， CCL20)表達增加；表達CCL20受體即CC類趨化因子受體6(CC chemokine receptor 6， CCR6)陽性的T細胞生成增多，從而導致全層動脈炎，這在顳動脈-SCID小鼠模型中也得到了證實。因此，阻斷CCL20-CCR6可能為血管炎的治療提供新方法。

細胞因子

白介素(interleukin， IL)-6是由活化的單核細胞、巨噬細胞和T細胞合成的促炎細胞因子，其作用為B細胞和T細胞激活，成纖維細胞增生、急性時相蛋白合成[4]。正常T細胞表達分泌的活性調(diào)節(jié)蛋白(regulated upon activation， normal T cell expressed and secreted，RANTES)和IL-8是對外周血單個核細胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)有趨化作用的趨化因子。研究顯示，TA患者IL-6[5]、RANTES[5]和IL-8[6]增加，并和疾病活動度相關。IL-6和RANTES誘導基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase， MMP)合成，從而降解動脈壁的彈性纖維和膠原纖維。與健康對照組相比，TA患者血清中MMP-2、MMP-3和MMP-9明顯升高，且MMP-3和MMP-9與疾病活動度相關[7]。由此可見，TA患者IL-6和RANTES升高可誘導浸潤的PBMC和或平滑肌細胞合成分泌MMP增加，破壞動脈壁結構。有報道應用 IL-6受體拮抗劑治療難治性TA可使患者病情明顯緩解[8-10]，這也證實了IL-6參與TA發(fā)病。

Park等[11]報道，IL-18在TA活動期升高，經(jīng)治療緩解后水平下降且差異有統(tǒng)計學意義，提示IL-18與TA疾病活動度相關。有研究顯示，用植物血凝集素+12-十四酸佛波酯-13-乙酸鹽刺激PBMC，與健康對照組相比，TA患者干擾素(interferon，IFN)-γ、IL-2、IL-3、IL- 4、TNF-α的mRNA表達增加，IL-10表達減低；以脂多糖刺激PBMC，與健康對照組相比，TA患者IL-12表達增加，表明IFN-γ、IL-2、IL-3、IL- 4、TNF-α、IL-12、IL-10在TA不同的病理過程中起關鍵作用[12]。IFN-γ、IL-2、IL-3和IL-12主要由T輔助細胞(T helper cell，Th)1分泌[13]。IL- 4由Th2細胞分泌，在IL-2和IL-12存在的前提下能增加Th1所分泌細胞因子如IFN-γ分泌，誘導發(fā)生細胞免疫[14]。因此，IFN-γ、IL-2、IL-3、IL- 4和IL-12升高，以及IL-10減低，可提示Th1型細胞因子在TA患者中廣泛存在。

細胞免疫

TA為全層動脈炎，動脈壁外膜中浸潤的炎性細胞多由滋養(yǎng)血管內(nèi)溢出，這一過程需要激活滋養(yǎng)血管內(nèi)皮細胞，以便淋巴細胞能夠穿出血管壁[15]。TA患者中血漿可溶性血管細胞黏附分子1(soluble vascular cell adhesion molecule-1，sVACM1)水平升高[16]，誘導動脈組織中細胞間黏附分子(intercellular adhesion molecule-1， ICAM1)及Ⅰ、Ⅱ型人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)表達增加，有助于識別黏附浸潤的淋巴細胞[1]。內(nèi)皮素-1為內(nèi)皮縮血管肽類，參與內(nèi)皮功能失調(diào)和血管重塑的發(fā)生，研究示TA患者內(nèi)皮素-1表達增加[17]。最終血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表達增加，導致新生血管形成。總之，動脈外膜新生血管形成和黏附分子表達上調(diào)造成了TA炎性細胞的聚集。

既往研究表明，TA患者浸潤細胞中有15%的CD4+T細胞和15%的CD8+T細胞[1]。CD4+T細胞能夠通過釋放IFN-γ刺激和維持肉芽腫形成[18]。TA患者外周血中CD4+CD8+比例升高[19]，HLA-DR+T細胞數(shù)目增加[20]，蛋白激酶C活性增加，細胞內(nèi)Ca水平升高[21]，表明其T細胞處于激活狀態(tài)。體外培養(yǎng)人臍帶血管內(nèi)皮細胞時發(fā)現(xiàn)，淋巴細胞細胞毒性增加[22]、純化的人主動脈抗原存在時，淋巴細胞增殖明顯[19]，表明外周血淋巴細胞易于被主動脈抗原激活。

體液免疫

體液免疫在TA發(fā)病中是否發(fā)揮作用，目前研究仍存在爭議。TA患者尚無特異性自身抗體存在。Park等[23]研究發(fā)現(xiàn)，IgM抗內(nèi)皮細胞抗體(anti-endothelial cell autoantibodies，AECAs)可能與TA疾病活動度相關。Blank等[24]報道，AECAs是通過增加黏附分子表達、核因子-κB (nuclear factor-kappa B，NF-κB)激活及單核細胞的黏附刺激內(nèi)皮細胞導致TA發(fā)生。而Tripathy等[25]研究發(fā)現(xiàn)，TA患者AECAs通過補體依賴的細胞毒作用損壞內(nèi)皮細胞，而非抗體依賴的細胞毒作用。Tripathy等[26]還發(fā)現(xiàn)，36%TA患者抗膜聯(lián)蛋白V抗體陽性，而對照組陽性率僅為6%，該蛋白可誘導血管內(nèi)皮細胞凋亡，為TA病理生理過程提供了新依據(jù)；在該研究中，抗內(nèi)皮細胞抗體見于54%抗膜聯(lián)蛋白V抗體陽性的患者中。而Tripathy等[27]的另一項研究提示，TA患者抗單核細胞抗體顯著增加，且與疾病活動度相關。TA患者存在抗主動脈抗體早有報道[28]，Dhingra等[29]應用酶聯(lián)免疫吸附試驗揭示TA患者較健康對照者抗主動脈抗體滴度顯著升高。有研究表明，活動期TA患者抗內(nèi)皮細胞抗體和抗主動脈抗體檢出率明顯高于其他膠原病[30]。Baltazares等[31]應用相應抗體檢測35例TA患者血清中動脈壁主要蛋白成分(如彈性蛋白、膠原蛋白)，結果與對照組無顯著性差異。綜上所述，目前尚未發(fā)現(xiàn)TA特異性自身抗原，找到TA特異性自身抗體-抗原反應將有助認識TA發(fā)病機制。

Nishino等[32]檢測9例TA患者血清中B細胞刺激因子(B cell activating factor，BAFF)水平發(fā)現(xiàn)，活動期TA患者BAFF較健康對照組和非活動期TA患者明顯升高，提示BAFF與疾病活動度相關?？笴D20單克隆抗體rituximab 可用于治療難治性TA。Galarza等[33]的回顧性研究中包括2例TA患者，這2例TA患者應用甲氨蝶呤和腫瘤壞死因子拮抗劑均無效，改為rituximab后，1例緩解，另1例則再次改為環(huán)磷酰胺聯(lián)合硫唑嘌呤治療，提示rituximab效果亦欠佳。應用rituximab成功治療難治性TA也見于其他文獻報道[34-35]。Hoyer 等[36]通過流式細胞術分析了17例TA患者外周血B細胞亞群情況，對照組為9例活動期系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者和9名健康志愿者，結果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，活動期TA患者外周血CD19+CD20-CD27high細胞增多，這些細胞中80%表達HLA-DR，提示新生細胞增多；活動期TA患者漿母細胞數(shù)目和比例都明顯高于健康對照者和非活動期TA，考慮其與疾病活動度相關；該項研究中有3例活動期難治性TA患者應用rituximab治療后病情緩解。這一結果提示B細胞失衡在TA發(fā)病中也發(fā)揮了重要作用。TA發(fā)病機制復雜，細胞免疫起主導作用，越來越多的證據(jù)提示體液免疫也發(fā)揮重要作用[37]。確定新的T細胞亞群(如Th17)是否參與TA發(fā)病、尋找TA特異性自身抗體，可加深對TA發(fā)病機制的認識，對TA的診斷和治療有重要意義。

[1]Seko Y， Minota S， Kawasaki A， et al. Perforin-secreting killer cell infiltration and expression of a 65-kD heat-shock protein in aortic tissue of patients with Takayasu’s arteritis[J].J Clin Invest， 1994， 93：750.

[2]Pryshchep O， Ma-Krupa W， Younge BR， et al. Vessel-specific Toll-like receptor profiles in human medium and large arteries[J].Circulation， 2008， 118：1276-1284.

[3]Deng J， Ma-Krupa W， Gewirtz AT， et al. Toll-like receptors 4 and 5 induce distinct types of vasculitis[J].Circulation Res， 2009， 104：488- 495.

[4]Akira S， Hirano T， Taga T， et al. Biology of multifunctional cytokines：IL 6 and related molecules (IL 1 and TNF)[J].FASEB J， 1990， 4：2860-2867.

[5]Noris M， Daina E， Gamba S， et al. Interleukin-6 and RANTES in Takayasu arteritis a guide for therapeutic decisions？[J].Circulation， 1999， 100：55-60.

[6]Tripathy NK， Sinha N， Nityanand S. Interleukin-8 in Takayasu’s arteritis：plasma levels and relationship with disease activity[J].Clin Exp Rheumatol， 2004， 22：27-30.

[7]Matsuyama A， Sakai N， Ishigami M， et al. Matrix metalloproteinases as novel disease markers in Takayasu arteritis[J].Circulation， 2003， 108：1469-1473.

[8]Nishimoto N， Nakahara H， Yoshio-Hoshino N， et al. Successful treatment of a patient with takayasu arteritis using a humanized anti-interleukin-6 receptor antibody[J].Arthritis Rheum， 2008， 58：1197-1200.

[9]Tombetti E， Franchini S， Papa M， et al. Treatment of refractory Takayasu arteritis with tocilizumab：7 Italian patients from a single referral center[J].J Rheumatol， 2013， 40：2047-2051.

[11] Park MC， Lee SW， Park YB， et al. Serum cytokine profiles and their correlations with disease activity in Takayasu’s arteritis[J].Rheumatol， 2006， 45：545-548.

[12] Tripathy NK， Chauhan SK， Nityanand S. Cytokine mRNA repertoire of peripheral blood mononuclear cells in Takayasu’s arteritis[J].Clin Exp Immunol， 2004， 138：369-374.

[13] Muraille E， Leo O. Revisiting the Th1Th2 paradigm[J].Scandinavian J Immunol， 1998， 47：1-9.

[14] Bream JH， Curiel RE， Yu CR， et al. IL- 4 synergistically enhances both IL-2-and IL-12-induced IFN-γ expression in murine NK cells[J].Blood， 2003， 102：207-214.

[15] Hotchi M. Pathological studies on Takayasu arteritis[J].Heart Vessels， 1992， 7：11-17.

[16] Noguchi S， Numano F， Gravanis MB， et al. Increased levels of soluble forms of adhesion molecules in Takayasu arteritis[J].Internat J Cardiol， 1998， 66：S23-S33.

[17] de Souza AWS， Mariz HA， Neto ETR， et al. Risk factors for cardiovascular disease and endothelin-1 levels in Takayasu arteritis patients[J].Clin Rheumatol， 2009， 28：379-383.

[18] Wagner AD， Bj?rnsson J， Bartley GB， et al. Interferon-gamma-producing T cells in giant cell vasculitis represent a minority of tissue-infiltrating cells and are located distant from the site of pathology[J].American J Pathology， 1996， 148：1925.

[19] Sagar S， Ganguly NK， Koicha M， et al. Immunopa-thogenesis of Takayasu arteritis[J].Heart Vessels Suppl， 1992， 7：85-90.

[20] Nityanand S， Giscombe R， Srivastava S， et al. A bias in the alphabeta t cell receptor variable region gene usage in Takayasu’s arteritis[J].Clin Exp Immunol， 1997， 107：261-268.

[21] Dhar J， Ganguly NK， Kumari S， et al. Role of calcium and protein kinase C in the activation of T cells in Takayasu’s arteritis[J].Japanese heart J， 1995， 36：341-348.

[22] Scott DG， Salmon M， Scott DL， et al. Takayasu’s arteritis：a pathogenetic role for cytotoxic T lymphocytes？[J].Clin Rheumatol， 1986， 5：517-522.

[23] Park M， Park Y， Jung SY， et al. Anti-endothelial cell antibodies and antiphospholipid antibodies in Takayasu’s arteritis：correlations of their titers and isotype distributions with disease activity[J].Clin Exp Rheumatol， 2006， 24：S10.

[24] Blank M， Krause I， Goldkorn T， et al. Monoclonal anti-endothelial cell antibodies from a patient with Takayasu arteritis activate endothelial cells from large vessels[J].Arthritis Rheum， 1999， 42：1421-1432.

[25] Tripathy NK， Upadhyaya S， Sinha N， et al. Complement and cell mediated cytotoxicity by antiendothelial cell antibodies in Takayasu’s arteritis[J].J Rheumatol， 2001， 28：805-808.

[26] Tripathy NK， Sinha N， Nityanand S. Anti-annexin V antibodies in Takayasu’s arteritis：prevalence and relationship with disease activity[J].Clin Exp Immunol， 2003， 134：360-364.

[27] Tripathy NK， Sinha N， Nityanand S. Antimonocyte antibodies in Takayasu’s arteritis：prevalence of and relation to disease activity[J].Journal Rheumatol， 2003， 30：2023-2026.

[28] Wang H， Ma J， Wu Q， et al. Circulating b lymphocytes producing autoantibodies to endothelial cells play a role in the pathogenesis of Takayasu arteritis[J].Vasc Surg， 2010， 53：174-180.

[29] Dhingra R， Chopra P， Talwar KK， et al. Enzyme-linked immunosorbent assay and immunoblot study in Takayasu’s arteritis patients[J].Indian Heart J， 1997， 50：428- 432.

[30] 黨愛民， 朱俊明， 鄭德裕， 等. 大動脈炎與血管內(nèi)皮損傷[J].高血壓雜志， 2004， 12：323-325.

[31] Baltazares M， Mendoza F， Dábague J， et al. Antiaorta antibodies and Takayasu arteritis[J].Int J Cardiol， 1998， 66：S183-S187.

[32] Nishino Y， Tamai M， Kawakami A， et al. Serum levels of BAFF for assessing the disease activity of Takayasu arteritis[J].Clin Exp Rheumatol， 2009， 28：14-17.

[33] Galarza C， Valencia D， Tobón GJ， et al. Should rituximab be considered as the first-choice treatment for severe autoimmune rheumatic diseases？[J].Clin Rev Allergy Immunol， 2008， 34：124-128.

[34] Caltran E， Di Colo G， Ghigliotti G， et al. Two Takayasu arteritis patients successfully treated with rituximab[J].Clin Rheumatol， 2014：1-2.

[35] Ernst D， Greer M， Stoll M， et al. Remission achieved in refractory advanced takayasu arteritis using rituximab[J].Case Rep Rheumatol， 2012：22-26.

[36] Hoyer BF， Mumtaz IM， Loddenkemper K， et al. Takayasu arteritis is characterised by disturbances of B cell homeostasis and responds to B cell depletion therapy with rituximab[J].Ann Rheum Dis， 2012， 71：75-79.

[37] Arnaud L， Haroche J， Mathian A， et al. Pathogenesis of Takayasu’s arteritis：a 2011 update[J].Autoimmun Rev， 2011， 11：61-67.