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        降鈣素原用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動和細(xì)菌性感染快速鑒別

        2014-04-09 02:01:13姚冬云霍河水趙文敏秦晨曼魏秋瑾任冬梅李德寶
        關(guān)鍵詞:降鈣素革蘭膿毒癥

        姚冬云,霍河水,趙文敏,秦晨曼,魏秋瑾,孫 凱,任冬梅,李德寶

        (焦作市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,河南焦作 454002)

        ChinJAllergyClinImmunol,2014,8(3):221- 227

        感染是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)患者死亡的主要原因之一[1-3]。感染的早期甄別是影響預(yù)后的重要因素。自1992年至今大量研究顯示,細(xì)菌感染患者血降鈣素原(procalcitonin,PCT)濃度升高[4-5]。然而,文獻(xiàn)對SLE患者細(xì)菌感染時PCT變化存在異議[6-9]。為此,本研究前瞻性觀察PCT在SLE患者合并感染及病情活動時的水平。

        對象和方法

        病例選擇

        2010年4月至2013年4月在焦作市人民醫(yī)院就診的SLE并發(fā)熱(體溫≥38.3℃)患者。所有入選患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年再次修正的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[10];并符合全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)或膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)[11]。另納入門診病情穩(wěn)定、無活動,且體溫正常的SLE患者作對照組。

        排除標(biāo)準(zhǔn):不能明確界定區(qū)分SLE病情活動和細(xì)菌感染者;SLE病情活動和細(xì)菌感染同時存在者;合并真菌、病毒或其他病原體感染者;其他可能影響PCT水平的情況,如甲狀腺髓質(zhì)C細(xì)胞腫瘤或肺小細(xì)胞肺癌、燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)及重度心源性休克等。

        分組標(biāo)準(zhǔn)

        SLE細(xì)菌性血流感染標(biāo)準(zhǔn):采集標(biāo)本時臨床表現(xiàn)符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11],采集標(biāo)本48 h后血或骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陽性。符合條件者納入血流感染組。單菌種血流感染:至少2次或以上血培養(yǎng)為同一種細(xì)菌,或其他感染部位分離出相同病原菌。

        局部細(xì)菌感染標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、微生物學(xué)檢驗結(jié)果和治療轉(zhuǎn)歸情況,符合如下情況:有明確感染部位、確切的微生物學(xué)檢查結(jié)果,抗菌治療有效;血或骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陰性。符合條件者納入局部感染組。

        SLE病情活動標(biāo)準(zhǔn):具有SLE活動的典型臨床表現(xiàn),且依據(jù)Bombardier等[12]提出的臨床活動性評分標(biāo)準(zhǔn)計算SLE疾病活動指數(shù)(SLE diease activity index,SLEDAI)≥10分;病原學(xué)、影像學(xué)檢查排除感染;未用抗菌藥物,僅用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療有效,隨訪觀察2周內(nèi)無感染依據(jù)。符合條件者納入SLE活動組。

        對照組標(biāo)準(zhǔn):SLEDAI<4分,體溫正常,且不具備SIRS標(biāo)準(zhǔn)。

        研究方法

        (1)記錄患者SLEDAI評分。(2)使用抗生素前留取體液(血液、骨髓液、尿液)、分泌物(痰液、引流液等)進(jìn)行微生物學(xué)檢查、培養(yǎng);同時送檢PCT、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血尿常規(guī)、肝腎功能、補(bǔ)體3(C3)等。(3)血流感染組患者抗感染治療1周后復(fù)查血培養(yǎng)、PCT和CRP等。(4)體溫超過39℃者可予物理降溫或非甾體抗炎藥;正在使用糖皮質(zhì)激素治療者可繼續(xù)維持激素治療;已接受足夠液體復(fù)蘇但仍需升壓藥維持血壓的膿毒性休克患者,可靜脈給予氫化可的松200~300 mgd。(5)其他根據(jù)患者具體情況行相關(guān)部位影像學(xué)等檢查。

        主要項目檢查方法

        PCT測定:采用真空血清管肘部靜脈血作樣本,采血后2 h內(nèi)送檢。檢測原理為雙抗體夾心電化學(xué)發(fā)光法法。試劑盒由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供,檢測儀器為羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng),測定值范圍0.02~100 μgL;檢測結(jié)果不受黃疸、溶血或脂血等影響。參考值為0.046 μgL。

        血培養(yǎng):要求同時抽取雙側(cè)肘部靜脈血;1 d內(nèi)連續(xù)2~3次抽血作細(xì)菌培養(yǎng),抽血時間選擇發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時,必要時抽取骨髓作細(xì)菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)采用法國梅里埃BactALERT 3D 60型血培養(yǎng)儀。革蘭氏陰性菌多數(shù)在24 h內(nèi)報警;90%陽性結(jié)果出現(xiàn)在48 h內(nèi)。

        統(tǒng)計學(xué)處理

        結(jié)  果

        一般資料

        血流感染組患者22例,局部感染組患者28例,SLE活動組患者27例,對照組20例。年齡17~66歲,SLE病程為0.3~26年,入院時發(fā)熱時間為3~30 d。各組年齡構(gòu)成、血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、血清肌酐等臨床指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SLE活動組SLEDAI積分、紅細(xì)胞沉降率高于血流感染組、局部細(xì)菌感染組及對照組,而C3低于其他3組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P=0.000)(表1)。

        血流感染病原菌

        耐甲氧西林凝固酶陽性金葡菌1例,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌2例,肺炎鏈球菌1例,屎腸球菌1例;大腸埃希菌8例,肺炎克雷白桿菌2例,產(chǎn)酸克雷白桿菌1例,鼻硬結(jié)克雷白桿菌1例,奇異變形桿菌1例,陰溝腸桿菌1例,銅綠假單胞菌1例,洛菲不動桿菌1例,鮑曼不動桿菌1例。

        PCT濃度比較

        PCT濃度在血流感染組、局部感染組、SLE活動組和對照組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示,血流感染組PCT濃度與其余3組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P=0.000);局部感染組和SLE活動組比較,顯示有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034);對照組和SLE活動組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

        CRP、中性粒細(xì)胞桿狀核比例比較

        各組間CRP、中性粒細(xì)胞桿狀核比例比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩兩比較顯示,血流感染組CRP、中性粒細(xì)胞桿狀核比例(除外應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子和粒-單核細(xì)胞集落刺激因子等因素)較其余3組明顯增高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)(表2)。

        感染革蘭陰性菌與革蘭陽性菌患者比較

        血流感染組結(jié)果顯示,革蘭陰性菌感染者PCT值較革蘭陽性菌感染者明顯增高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中以大腸埃希菌和肺炎克雷白細(xì)菌最高。CRP在兩類患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。本研究1例高熱并全血細(xì)胞減少的SLE患者2次骨髓培養(yǎng)結(jié)果均為凝固酶陰性葡萄球菌陽性(第1次陽性時被錯判為污染),反復(fù)查PCT升高0.5~1.0 μg/L,臨床曾按狼瘡活動治療無效后經(jīng)應(yīng)用去甲萬古霉素治愈。

        表1 各組年齡、SLEDAI和實驗室檢查指標(biāo)比較

        表2 各組抗感染治療前降鈣素原、C反應(yīng)蛋白和中性粒細(xì)胞核左移出現(xiàn)率比較

        SLE:系統(tǒng)性紅斑狼瘡;與血流感染組比較,aP=0.000;與局部感染組比較,bP=0.000,eP=0.034;與SLE活動組比較,cP=0.000;與對照組比較,dP=0.000,fP=0.016,gP=0.001

        表3 血流感染組中革蘭陰性菌和革蘭陽性菌降鈣素原和C反應(yīng)蛋白比較

        血流感染組抗感染治療前后比較

        血流感染組抗感染治療1周后與抗感染前比較,PCT與CRP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。血流感染組抗感染治療24 h及1周后再次復(fù)查血培養(yǎng),陽性率分別降至4.54%(1/22)和0%(0/22)。本研究中1例肺炎克雷白桿菌膿毒癥患者繼發(fā)肝膿腫及左手背膿腫,血PCT持續(xù)升高>100 μg/L,經(jīng)抗感染及外科切開引流后,PCT值漸降。另1例大腸埃希菌膿毒癥(繼發(fā)于左輸尿管結(jié)石和梗阻、腎盂積膿)患者PCT值由10 μg/L升至80 μg/L,后經(jīng)解除梗阻和強(qiáng)力抗感染治療,PCT值漸下降。1例伴發(fā)腸穿孔、腸壞死、腹腔感染、感染性休克者PCT值居高不下,最終放棄治療。余19例應(yīng)用抗生素后病情得到控制,PCT值下降。

        表4 血流感染組抗感染治療前后降鈣素原和C反應(yīng)蛋白配對檢驗結(jié)果

        討  論

        SLE患者感染的發(fā)病率約為30%~40%,感染是造成SLE患者發(fā)熱、住院治療與死亡的重要原因[13],50%SLE患者活動期有發(fā)熱表現(xiàn)[14]。臨床有時很難判斷發(fā)熱原因是SLE病情活動抑或感染導(dǎo)致。研究顯示,發(fā)展中國家30%~50%的SLE患者死于感染[1]。

        免疫抑制劑是SLE患者繼發(fā)感染的重要危險因素[15]。體液免疫異常使機(jī)體對細(xì)菌感染的易感性增加,因此細(xì)菌感染在SLE最為常見,約占70%~90%[16-17]。1項隨訪長達(dá)6年的文獻(xiàn)報道顯示,SLE感染中約17%為血流感染,占SLE患者各種死亡原因的42%[18]。因此,感染的早期甄別是影響預(yù)后的重要因素。臨床需要快速、敏感、準(zhǔn)確預(yù)測SLE細(xì)菌感染的方法,以彌補(bǔ)微生物培養(yǎng)結(jié)果的滯后性。

        PCT是1992年由德國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)的一種116個分子的氨基酸,它是降鈣素的前體物質(zhì),已證實細(xì)菌內(nèi)毒素是誘導(dǎo)其產(chǎn)生的主要原因之一,且在細(xì)菌感染后的2~3小時內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素即可誘導(dǎo)PCT生成[19-21]。PCT是一個敏感的細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染及炎性反應(yīng)的鑒別診斷指標(biāo),經(jīng)過近20年的研究和實踐,PCT已被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測和預(yù)后評估[5,11]。然而,國際上對PCT在SLE等自身免疫病合并感染或膿毒癥中的價值尚有爭議[6-9]。本研究的目的是通過觀察PCT在SLE活動和伴發(fā)細(xì)菌性血流感染中的不同,了解PCT是否可以作為SLE合并細(xì)菌性感染的早期診斷指標(biāo)。

        本研究觀察顯示,PCT濃度在SLE對照組和活動組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.950),提示SLE病情活動可能不會導(dǎo)致PCT的顯著變化。而PCT濃度在SLE局部細(xì)菌感染組較對照組和活動組輕度升高,與SLE活動組(P=0.034)及對照組(P=0.016)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        本研究結(jié)果示,隨著病情嚴(yán)重程度增加,PCT濃度明顯增高,血流感染組較局部細(xì)菌感染組、SLE活動組和對照組均明顯升高,且有統(tǒng)計學(xué)意義(均P=0.000)。本研究中1例肺炎克雷白桿菌膿毒癥患者繼發(fā)肝膿腫及左手背膿腫,血PCT持續(xù)升高>100 μg/L,經(jīng)抗感染及外科切開引流后,PCT值漸降。另1例大腸埃希菌膿毒癥(繼發(fā)于左輸尿管結(jié)石和梗阻、腎盂積膿)患者PCT值由10 μg/L升至80 μg/L,后經(jīng)解除梗阻和強(qiáng)力抗感染治療,PCT值漸下降。1例伴發(fā)腸穿孔、腸壞死、腹腔感染、感染性休克者PCT值居高不下,最終放棄治療。說明PCT水平持續(xù)升高標(biāo)志著炎性反應(yīng)的持續(xù)進(jìn)行,這與文獻(xiàn)報道一致[22-24]。余19例應(yīng)用抗生素后病情得到控制,PCT值下降。本研究還觀察到,血流感染組患者有效治療1周后復(fù)查血培養(yǎng)全部轉(zhuǎn)陰性,此時PCT幾乎全都降至0.2 μg/L以下,顯示PCT和SLE菌血癥的高度相關(guān)性。這些結(jié)果和近年國際、國內(nèi)的觀點多數(shù)一致[25-27]。

        本組觀察還發(fā)現(xiàn),血流感染組革蘭陰性桿菌感染患者的PCT值顯著高于革蘭陽性細(xì)菌,其中以大腸埃希菌和肺炎克雷白細(xì)菌最高,這與文獻(xiàn)報道相符[28]。原因可能與革蘭陰性細(xì)菌與革蘭陽性細(xì)菌的細(xì)胞外膜結(jié)構(gòu)不同,信號傳導(dǎo)途徑不同,刺激不同的細(xì)胞因子反應(yīng)所致[29]。在體外試驗中,革蘭陰性菌的脂多糖(即內(nèi)毒素)較革蘭陽性菌的外毒素可刺激出更高的PCT[30]。本研究1例高熱并全血細(xì)胞減少的SLE患者2次骨髓培養(yǎng)結(jié)果均為凝固酶陰性葡萄球菌陽性(第1次陽性時被錯判為污染),反復(fù)查PCT升高0.5~1.0 μg/L,臨床曾按狼瘡活動治療無效后經(jīng)應(yīng)用去甲萬古霉素治愈。說明在SLE合并革蘭陽性細(xì)菌感染時,PCT升高程度和嚴(yán)重度不平行,臨床應(yīng)引起注意。

        有報道,外周血單核細(xì)胞里內(nèi)毒素和多種炎性細(xì)胞因子,如白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6、IL-2、腫瘤壞死因子-α,可誘導(dǎo)PCT mRNA表達(dá),而抗炎細(xì)胞因子IL-10則無此作用[31]。IL-10能抑制單核細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞功能[32]。SLE患者由于免疫調(diào)控異常和細(xì)胞因子分泌失衡,體內(nèi)IL-10等細(xì)胞因子水平增高,IL-2等水平降低。這也許是PCT在SLE緩解期和病情活動時基本正常的原因之一。

        本研究顯示,CRP濃度在SLE活動組和細(xì)菌感染組明顯不同,在血流感染組較局部細(xì)菌感染組差異存在統(tǒng)計學(xué)意義,提示CRP升高對于鑒別SLE活動與SLE合并細(xì)菌感染有重要臨床價值,與文獻(xiàn)報道相符[33-35]。但CRP在SLE合并真菌感染、漿膜炎者也會顯著升高,在診斷SLE細(xì)菌感染時的特異性較低。

        總之,本研究顯示,PCT在SLE緩解期和病情活動時基本正常,在SLE合并細(xì)菌性血流感染時顯著升高;革蘭陰性桿菌膿毒癥患者PCT值較革蘭陽性菌更高;提示PCT有可能作為SLE細(xì)菌感染的一項重要快速鑒別指標(biāo),且與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度相關(guān)。

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