范海燕

摘 要： 本文探討和研究Ⅲ型主動脈夾層覆膜支架植入圍術期護理。總結作者所在科室2012～2013年收治的31例該類病人的護理經(jīng)驗，心理護理、預防動脈瘤破裂、疼痛的護理、檢測生命體征等是圍術期的護理重點。

關鍵詞： 動脈瘤 介入治療 圍術期護理

主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫。DeBakeyⅢ型主動脈夾層指內(nèi)膜破口在左鎖骨下動脈遠端，累及降主動脈甚至腹主動脈[1]，占主動脈夾層的30%～35%。其發(fā)病急、病情危重，死亡率高。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，近年來Ⅲ型主動脈夾層病人以覆膜支架植入腔內(nèi)隔絕的介入治療取代傳統(tǒng)的外科手術治療，此治療方法具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢。

1.一般資料

我科2012～2013年共收治33例Ⅲ型主動脈夾層病人，其中女性8例，男性25例，年齡在42～71歲，平均58歲，除1例為外傷所致外，其余32例均有高血壓病史，發(fā)病時血壓異常升高26例。除2例因經(jīng)濟原因放棄手術外，31例均在全麻下經(jīng)左肱動脈穿刺造影定位，右股動脈切開植入覆膜支架對胸主動脈內(nèi)膜破口進行腔內(nèi)隔絕，術程順利，術后除1例出現(xiàn)左肱動脈穿刺處出現(xiàn)血腫外均順利恢復治愈出院，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.護理措施

2.1術前護理

2.1.1評估病人：嚴密觀察病人的病情變化，進行心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、體溫、血氧飽和度，觀察病人疼痛性質、部位、程度，有無加重或范圍擴展等動脈瘤破裂先兆。記錄尿量，對四肢血供進行評估，如皮膚溫度、顏色、感覺、動脈搏動情況等。了解病人既往史、異常檢查和化驗結果及心理變化等。

2.1.2心理護理：該類病人疼痛劇烈、病情危重、住院費用昂貴，再加上陌生的環(huán)境、監(jiān)護儀器等造成恐懼、焦慮心理。不良的心理不利于血壓控制，易致血壓升高而誘發(fā)動脈瘤破裂，所以醫(yī)務人員要向病人講解疾病相關知識、手術方法，多和病人溝通，多給予安慰、關心、愛護和鼓勵，請親屬陪護，減輕患者緊張恐懼等不良情緒，使病人產(chǎn)生安全感，培養(yǎng)起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2.1.3疼痛護理：主要在術前，疼痛刺激會使血壓、心率短時間內(nèi)急劇升高，易誘發(fā)主動脈夾層動脈瘤破裂的危險，故嚴密觀察病人疼痛部位、性質、程度，遵醫(yī)囑及時應用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑，本組病人90%均有胸背部撕裂樣疼痛，給予嗎啡5mg肌肉注射同時5mg靜脈注射均取得較好效果。

2.1.4預防動脈瘤破裂：70%～90%的夾層病人伴有高血壓，而高血壓恰恰是導致夾層擴展或動脈瘤破裂的誘因，故嚴密監(jiān)測血壓、心率，動態(tài)掌握病人病情變化，如有疼痛加重或范圍擴展均為夾層擴展或動脈瘤破裂的先兆，囑病人絕對臥床，避免劇烈活動，加強基礎護理，協(xié)助病人翻身、禁食，保持大便通暢。嚴格控制血壓、心率，一般硝普鈉或艾司洛爾應用微量泵持續(xù)泵入，泵入硝普鈉時應用避光注射器和避光微量泵管，每6小時更換一次，監(jiān)測病人血液氰化物濃度，預防氰化物中毒[2]，觀察有無精神癥狀，一般用藥不超過72小時。用藥初起或調(diào)解泵入速度時，應15～30min測量血壓一次，待血壓穩(wěn)定后改為30～60min測量一次，一般控制在100～120/60～80mmHg，維持組織器官基本需求為宜，避免血壓過低影響重要器官供血，備好搶救儀器和藥品。

2.1.5術前準備：術前進行相關檢查，行主動脈全程CTA初步判斷內(nèi)膜破口位置，了解心、肺、腎、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等功能，做好術前健康教育，指導病人呼吸功能訓練，練習床上大小便，囑其進食易消化飲食，術前10小時禁食，6小時禁飲。向病人講解手術術者、過程、支架結構、麻醉方式等。術前進行術野皮膚準備，做碘過敏皮試，必要時抽血交叉?zhèn)淙?/p>

3.術后護理

3.1切口護理

術后對左側肱動脈穿刺處進行壓迫止血30min，右側股動脈切口進行血管縫合，病人絕對臥床，術側肢體伸直制動24小時，切口加壓包扎12小時，沙袋壓迫6小時，觀察局部有無滲血、血腫或假性動脈瘤發(fā)生。評估術側肢體血供，末梢皮膚溫度、顏色、動脈搏動情況，并與術前進行對照，如有問題及時報告醫(yī)生及時協(xié)助處理，本組病人只1例出現(xiàn)左肱動脈穿刺部位血腫，發(fā)現(xiàn)后在彩超定位下給予壓迫止血后好轉，其余均在7～9天拆線，切口愈合良好。加強中心靜脈和橈動脈置管護理，定時換藥更換輔料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲出，待病情允許盡早拔除置管。

3.2監(jiān)測生命體征

術后繼續(xù)控制血壓、心率，以免血壓過高使支架移位，出現(xiàn)內(nèi)膜破口暴漏使夾層擴展或破裂，監(jiān)測方法同術前。監(jiān)測體溫變化，術后1～4日內(nèi)6例病人存在不同程度的發(fā)熱情況，最高體溫38.2℃，抽血化驗白細胞在8.7×109/L～12.4×109/L，病人無咳嗽咳痰，拍胸片無肺感染跡象，尿常規(guī)正常，無尿頻尿急等刺激癥狀，切口無紅腫或滲出，考慮此發(fā)熱與手術為開放性手術，血管內(nèi)導管導絲植入，支架植入有關，也可能為支架植入或夾層血栓吸收引起，給予物理降溫應用抗生素等方法后，體溫和白細胞均很快恢復正常。

3.3一般護理

全麻清醒后觀察病人神志、四肢活動情況。術后第二日鼓勵病人床上活動，術后3日鼓勵下床室內(nèi)活動，但要注意避免發(fā)生直立性低血壓而跌倒，指導病人緩慢坐起后在床邊休息片刻，雙腳著地，感覺雙腿有力，無頭暈心慌等不適后再站起，行走時應由醫(yī)護人員或家屬陪同，如有心慌、頭暈等不適及時回到床上休息，循序漸進地增加活動量。術后拔除氣管插管6小時給予流質飲食，術后第1日進食易消化半流質飲食，術后第2日后改低鹽、低脂、富含維生素易消化正常飲食，保持大便通暢。協(xié)助患者臥床期間進行下肢被動鍛煉，也可為病人行下肢血液循環(huán)治療或穿醫(yī)療壓力襪，預防下肢深靜脈血栓形成。術后當日和第一日記錄病人尿量，保證尿量在80～100ml/h，以利于造影劑排出，防止造影劑引起腎功損害[4]。

4.健康教育

患者絕對戒煙戒酒，適當運動，控制體重，進食低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素等食物，多吃蔬菜水果?？刂蒲獕海襻t(yī)囑服用降壓藥物，教會病人監(jiān)測血壓、心率，根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)用藥量，避免憑感覺服藥的不良習慣，更不可自行停止用藥。指導其遵醫(yī)囑1個月、3個月、6個月、1年進行復查，如出現(xiàn)胸背部再次撕裂樣疼痛，立即到醫(yī)院就診。術后3個月內(nèi)避免重體力勞動，以避免支架移位。

主動脈夾層動脈瘤病人起病急、變化快、病情危重、死亡率高，覆膜支架植入治療Ⅲ型主動脈夾層病人，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。在患者手術期進行精心護理：心理護理、預防動脈瘤破裂、疼痛的護理、生命體征監(jiān)測、飲食與活動、健康教育等是該類病人圍術期的護理重點。

參考文獻：

[1]田川，常謙.主動脈夾層.心血管外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009-657.

[2]龔秀娥，王楓嶺.微量泵及心臟起搏器的使用.心臟外科監(jiān)護.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007-297.

[3]王忠鎬，谷涌泉.胸主動脈瘤介入治療.實用血管外科與血管介入治療學.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004-375.