呂聰枝 苗治國

（河南省鄭州市中醫(yī)院，450007）

吞咽困難是卒中后常見并發(fā)癥，有報(bào)道30%～65%急性卒中患者可檢出吞咽困難，其中小部分患者臨床上表現(xiàn)為“無癥狀”吸入食物或液體，即沉默性誤咽（silent aspiration）。吞咽困難是卒中后營養(yǎng)障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，延緩神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此，有必要對此進(jìn)行深入研究和干預(yù)。近幾年來，我科利用我院的傳統(tǒng)特色技術(shù)“帖氏飛針”結(jié)合吞咽功能治療儀治療卒中后吞咽困難，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血患者；③伴有吞咽障礙；④無意識障礙；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重心血管疾病及肝腎功能不全者；存在意識障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者，無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

80例患者隨機(jī)分為治療組、對照組各40例，治療組男17例，女23例；平均年齡（63.21±14.31）歲；平均病程（13.00±3.29）d。對照組男23例，女17例；平均年齡（64.28±16.02）歲；平均病程（12.50±4.02）d。兩組患者年齡、性別、病程等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

治療方法

對照組：采用吞咽治療儀進(jìn)行治療。方法：安放電極處皮膚進(jìn)行脫脂處理，將治療儀正極放在第7頸椎處、負(fù)極放在頜下與環(huán)狀軟骨之間，用系帶固定電極片，松緊適度，啟動儀器，先用方波脈沖刺激后得到數(shù)值A(chǔ)，用三角形波脈沖刺激得到數(shù)值B，通過公式a＝g／A，推斷出患者吞咽肌群損傷程度。根據(jù)菜單選擇T／R低頻刺激，刺激時(shí)間（T）為1s，休息時(shí)間（R）為3s，電流強(qiáng)度因人而異，不宜過強(qiáng)，以免患者出現(xiàn)不適，導(dǎo)致喉部痙攣，以患者適應(yīng)并能見到吞咽動作為最佳，刺激同時(shí)囑患者配合做吞咽動作。每次治療時(shí)間20min，2次／d，2周為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

治療組：在對照組的基礎(chǔ)上加用帖氏飛針。取穴：風(fēng)池（雙）、啞門（雙）、廉泉、夾廉泉（雙）、百勞（雙）、天突。刺法：醫(yī)者右手拇、食、中3指指腹握持針柄，左手將消毒穴位皮膚繃緊并固定針刺部位，進(jìn)針時(shí)拇指內(nèi)收，此時(shí)針體便迅速轉(zhuǎn)動，當(dāng)針處于快速旋轉(zhuǎn)接近穴位時(shí)，通過肘、腕、指力將旋轉(zhuǎn)的針彈射入穴位，患者則無任何感覺，此時(shí)即可快速捻轉(zhuǎn)提插針體，得氣。使針刺區(qū)域有酸、麻、沉脹感，根據(jù)辨證虛實(shí)分別給予補(bǔ)法、瀉法或平補(bǔ)平瀉手法。每次留針30min，采用G-6805Ⅱ型電針儀，通電30min，刺激量以患者耐受為度，每日1次。每周5次，2周為1個(gè)療程，共1個(gè)療程。

治療結(jié)果

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：所有患者于治療前后進(jìn)行吞咽障礙的評定，參照洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行?；颊叨俗?，喝下30ml溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級（優(yōu)）：能順利地1次將水咽下；2級（良）：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級（中）：能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

兩組患者治療后吞咽障礙程度評分均較治療前改善（P＜0.05），且治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后吞咽障礙程度評分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后吞咽障礙程度評分比較（±s）

討論

通常認(rèn)為卒中后出現(xiàn)吞咽困難可能是由于損傷腦干或雙側(cè)皮質(zhì)-延髓束，部分與皮質(zhì)、皮質(zhì)下核團(tuán)、皮質(zhì)下行傳導(dǎo)纖維、小腦等部位的損傷有關(guān)。吞咽功能是多個(gè)層次和水平相互調(diào)節(jié)的一種復(fù)雜的生理活動，任何一個(gè)層次或者水平的損傷都可能造成整個(gè)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的破壞，從而造成吞咽困難［2］。

腦卒中后吞咽障礙的治療方法有中西藥物治療、吞咽訓(xùn)練、物理治療、針灸等，國外多用吞咽功能治療儀及現(xiàn)代吞咽訓(xùn)練方法［3］。

中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)：本為肝腎不足，氣血虛弱；標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰瘀壅阻經(jīng)絡(luò)。治當(dāng)充腦益髓，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)養(yǎng)氣血，開關(guān)啟閉。中醫(yī)治療方法較多，效果良好。但吞咽困難嚴(yán)重者，中藥湯劑難以內(nèi)服，使中藥內(nèi)治法存在局限性，影響了其療效。因此，中醫(yī)治療更多地使用針灸，并證實(shí)了針刺有確切的療效，顯著好于單獨(dú)藥物治療［4］。

“帖氏飛針”由我院著名針灸專家帖亞林主任醫(yī)師所創(chuàng)，經(jīng)歷了數(shù)代傳承完善，已非常成熟，不僅解決了患者因疼痛而順應(yīng)性差，而且以得氣明顯、療效顯著為其特點(diǎn)。本研究表明，通過帖氏飛針，針刺風(fēng)池（雙）、啞門（雙）、廉泉、夾廉泉（雙）、百勞（雙）、天突，能夠有效改善患者的吞咽功能，優(yōu)于單獨(dú)使用吞咽功能治療儀。推測可能與局部經(jīng)絡(luò)穴位的刺激，通過生物反饋與負(fù)反饋等機(jī)制，起到了腦功能的重塑作用，其具體作用還需要進(jìn)一步深入研究。

［1］中華神經(jīng)病學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［2］王相明，侯瑩，李文.卒中后吞咽困難的評估和治療［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2008，5：403-405.

［3］夏文廣，鄭嬋娟，朱遂強(qiáng)，等.腦卒中后吞咽障礙綜合康復(fù)治療的評價(jià)［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，5：614-619.

［4］王麗平，解越.針灸治療卒中后吞咽障礙的系統(tǒng)評價(jià)［J］.中國針灸，2006，26（2）：141-143.