王英杰，王順金

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，南昌 330006）

1 臨床資料

患者，女，54歲，因“反復(fù)畏寒發(fā)熱，左上肢腫痛4 d，加重2 d”于2013年12月1日收入南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院?；颊呷朐呵? d出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、左上肢腫痛，最高體溫達(dá)41℃，入院前2 d感左上肢腫痛加重，活動(dòng)時(shí)尤甚，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管處明顯紅腫，遂于2013年12月1日至某?？漆t(yī)院（簡稱“A院”）就診，該院左上肢靜脈彩超示:左側(cè)上肢PICC置管術(shù)后，左側(cè)頭靜脈附壁血栓形成并感染可能，左上臂近肘關(guān)節(jié)處皮下水腫。當(dāng)日轉(zhuǎn)入本院搶救?；颊呷朐簳r(shí)高熱、休克，查體:左上肢近肘關(guān)節(jié)留置PICC管，穿刺點(diǎn)處見一條長約5 cm沿靜脈分布的紅腫，局部見膿點(diǎn)，壓痛明顯?；颊呒韧加腥橄侔?，于2013年9月6日在A院行右乳腺癌改良根治術(shù)，9月18日行PICC置管術(shù)后以TAC方案化療4個(gè)周期，11月19日結(jié)束第4個(gè)周期的化療，于12月25日更換置管處貼膜后出院。入院后血培養(yǎng)（外周血及PICC置管血）示金黃色葡萄球菌感染。胸部CT示:右側(cè)乳腺癌術(shù)后改變，左側(cè)腋窩、縱隔多發(fā)增大淋巴結(jié)；兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移不排外。彩超示左側(cè)頭靜脈靜脈血栓形成。診斷為左上肢靜脈血栓形成并感染、感染性休克、膿毒血癥。予抗休克、抗感染治療，并持續(xù)給予血管活性藥物，入院5 d后手足末端逐漸出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，予改善微循環(huán)藥物，但肢端缺血繼續(xù)進(jìn)展，逐漸壞死形成干性壞疽。10余天后休克得到控制，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)行康復(fù)治療。

2 討論

2.1 深靜脈血栓的形成

2.1.1 腫瘤致血液高凝狀態(tài)

Pavey等［1］認(rèn)為，惡性腫瘤患者存在血液高凝狀態(tài)，其凝血纖溶系統(tǒng)紊亂有利于高凝狀態(tài)的形成和發(fā)展，從而促進(jìn)血栓形成。Khorana［2］報(bào)道美國一項(xiàng)由17284例癌癥患者參與的隊(duì)列研究中，癌癥組靜脈血栓發(fā)生率達(dá)12.6%，而對照組僅為1.4%。Geddings等［3］也報(bào)道癌癥及其治療常常引起靜脈血栓的形成，乳腺癌靜脈血栓發(fā)生率達(dá)0.4%～8.1%。而Young等［4］則進(jìn)一步指出與癌癥相關(guān)的靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素包括腫瘤類型、手術(shù)、化療和使用中心靜脈導(dǎo)管。本例患者乳腺癌術(shù)后置管化療4個(gè)周期，胸部CT示:右側(cè)乳腺癌術(shù)后改變，左側(cè)腋窩、縱隔多發(fā)增大淋巴結(jié)；兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移不排外。乳腺癌診斷明確且有轉(zhuǎn)移可能，腫瘤致血液高凝狀態(tài)是本例患者左上肢靜脈血栓形成的基礎(chǔ)。

2.1.2 PICC 置管致靜脈血栓形成

PICC時(shí)會(huì)損傷血管內(nèi)皮，隨著患者活動(dòng)導(dǎo)管也會(huì)對血管壁產(chǎn)生持續(xù)的機(jī)械性刺激，損傷血管內(nèi)皮。而化療藥物對血管內(nèi)皮也存在明顯的刺激性損傷；血管內(nèi)皮損傷促進(jìn)血栓形成。Ahn等［5］報(bào)道癌癥患者PICC相關(guān)上肢靜脈血栓發(fā)生率為15%。Chopra等［6］進(jìn)行了一項(xiàng)包括29503個(gè)樣本的系統(tǒng)回顧和Meta分析，從中發(fā)現(xiàn)PICC與日益增多的深靜脈血栓形成關(guān)系密切，PICC置管相關(guān)深靜脈血栓發(fā)生率達(dá)2.7%。本例患者乳腺癌術(shù)后置管化療4個(gè)周期，滿足多項(xiàng)PICC相關(guān)血栓形成的高危因素。彩超示左側(cè)頭靜脈靜脈血栓形成，也證實(shí)了PICC置管是引起本例患者左上肢深靜脈血栓形成的重要原因。

2.2 感染性休克

據(jù)美國疾病控制中心（CDC）報(bào)道，美國平均導(dǎo)管相關(guān)血行感染（catheter－ralated bloodstream infections，CRBSI）感染率為 5.3/1000 導(dǎo)管留置日［7］。 而Safdar等［8］認(rèn)為63%的CRBSI起自于穿刺點(diǎn)處的皮膚。Yacopetti等［9］則進(jìn)一步指出，置管過程中嚴(yán)格的無菌術(shù)及由專業(yè)人員操作是降低CRBSI發(fā)生率的關(guān)鍵。本例患者2013年12月25日在A院更換PICC貼膜，次日即出現(xiàn)發(fā)熱畏寒、左上肢腫痛，入本院時(shí)PICC置管處可見一條明顯沿靜脈分布的紅腫，局部可見膿點(diǎn)，壓痛明顯。血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染。提示PICC換膜過程中無菌術(shù)不嚴(yán)格致感染的可能性。另一方面，化療藥物引起的白細(xì)胞減少往往在第10—14 d達(dá)到最低點(diǎn)，患者化療后1周開始出現(xiàn)高熱、畏寒，時(shí)間上恰好處于白細(xì)胞低值點(diǎn)，此時(shí)患者免疫力薄弱，不僅使感染發(fā)生概率大大增加，而且使PICC置管處局部感染迅速失控，進(jìn)展為感染性休克。

2.3 肢端干性壞疽

大劑量多巴胺可激動(dòng)血管的α受體，導(dǎo)致血管收縮，引起總外周阻力增加。去甲腎上腺素激動(dòng)血管的α1受體，主要是使小動(dòng)脈和小靜脈收縮，靜脈滴注時(shí)間過長、濃度過高可引起局部組織缺血壞死［10］。 De Backer 等［11］指出，去甲腎上腺素與多巴胺均能通過增加外周血管阻力及心輸出量來改善感染性休克的低血壓狀態(tài)及微循環(huán)狀態(tài)，但另一方面，外周血管過度收縮有可能加重微循環(huán)障礙。雖然目前尚無升壓藥物引起肢端缺血的大樣本報(bào)道，但國內(nèi)外均有持續(xù)大劑量使用多巴胺或腎上腺素致肢端壞疽的個(gè)案報(bào)道［12－13］。 為搶救休克，本例患者入院后前8 d持續(xù)予去甲腎上腺素或去甲腎上腺素聯(lián)合多巴胺來增加心輸出量及升壓，如入院當(dāng)日靜脈推注多巴胺共達(dá)720 mg，持續(xù)泵入去甲腎上腺素18 mg，入院第3天予去甲腎上腺素達(dá)180 mg。持續(xù)大劑量升壓藥物的運(yùn)用使外周血管持續(xù)收縮，四肢末端長期缺血，并最終導(dǎo)致患者手指及足趾干性壞疽形成的可能性很大。

腫瘤患者具有免疫力差、易形成血栓等特殊性，一旦發(fā)生感染、血栓其后果可能遠(yuǎn)較其他患者嚴(yán)重。隨著PICC置管化療的普及，降低并預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥已迫在眉睫。此外，對于持續(xù)大劑量使用升壓藥物引起的肢端缺血壞死，雖然目前缺乏大樣本研究，但傷殘所造成的患者身心負(fù)擔(dān)，應(yīng)引起重視。從學(xué)術(shù)角度來看，對于升壓藥物劑量和使用時(shí)間的把控以及如何更好地解決外周血管缺血問題，值得進(jìn)一步研究和思考。

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