楊 寬，劉學軍 ，米俊輝

（安陽市中醫(yī)院a.介入血管科；b.外一科，河南 安陽 455000）

下肢靜脈曲張是一種常見病，尤以原發(fā)性大隱靜脈曲張更為多見。早期以站立后下肢疲勞、無力為主，后期則易形成濕疹、潰瘍等，嚴重影響患者的生活［1］。單純性大隱靜脈曲張以手術治療為主，且手術方法眾多，傳統(tǒng)的治療方法為大隱靜脈高位結扎加剝脫術，但切口多、創(chuàng)傷大，常造成患肢皮下出血和血腫，術后恢復慢，且在小腿上留下許多瘢痕，影響美觀。2011年1月至2013年12月，筆者采用微創(chuàng)電凝聯(lián)合主干剝脫術治療原發(fā)性大隱靜脈曲張患者37例，均取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在安陽市中醫(yī)院住院治療的原發(fā)性大隱靜脈曲張患者74例，均經(jīng)超聲檢查確診為原發(fā)性大隱靜脈曲張，且深靜脈瓣功能良好。其中男39例，女 35 例，年齡 36～76（57.2±8.4）歲，病程 3～30（10.5±5.0）年。雙側53例，單側21例。按CEAP分級:C2級 10肢，C3級 30例，C4級 52例，C5級 10肢，C6級5肢。將74例患者按治療方法的不同分為2組:觀察組和對照組，每組37例。2組的性別、年齡及CEAP分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

對照組采用傳統(tǒng)的大隱靜脈剝脫術治療。采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，常規(guī)高位結扎大隱靜脈及其屬支，內(nèi)踝上方大隱靜脈采用剝脫器進行剝脫，并壓迫止血。下段曲張靜脈逐級進行切口剝脫。然后，關閉切口，并以彈力繃帶包扎下肢。

觀察組采用微創(chuàng)電凝聯(lián)合主干剝脫術治療。采用站立位，充分暴露下肢，充分顯露曲張靜脈，以甲紫溶液進行標記。然后，采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，于卵圓窩處斜行切開2～3 cm切口，分離大隱靜脈及屬支，并于距股靜脈0.5 cm處結扎大隱靜脈。內(nèi)踝處橫行切開1 cm切口，深度以切斷大隱靜脈為度。遠端絲線結扎，近端結扎后插入剝脫器直達腹股溝處。電凝導管分別穿刺大隱靜脈5條屬支，回血后電凝曲張靜脈，并用0.9%氯化鈉注射液紗塊覆蓋皮膚，以預防灼傷皮膚。電凝過程可適當按壓曲張靜脈，擠出殘余血液。然后，關閉切口，并以彈力繃帶包扎下肢。

1.3 術后處理

抬高下肢，以降低術后水腫。鼓勵患者做足部運動，以預防深靜脈血栓。術后每周復查1次，根據(jù)血管閉塞情況拆除彈力繃帶更換彈力襪，維持2～3個月。

1.4 觀察指標

觀察2組單側手術時間、術中出血量、并發(fā)癥及住院時間的情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

觀察組并發(fā)癥為皮下淤血2例，皮下硬結5例，切口感染1例；對照組并發(fā)癥為皮下淤血5例，皮下硬結14例，切口感染3例，術后皮膚麻木8例。

與對照組比較，觀察組單側手術時間、住院時間明顯縮短，術中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05）。 見表 1。

表1 2組單側手術時間、術中出血量、并發(fā)癥及住院時間的比較

3 討論

下肢靜脈曲張是血管外科中的常見病、多發(fā)病，我國發(fā)病率為8.8%［2］。大隱靜脈高位結扎加剝脫術是治療原發(fā)性大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)手術方法，但其有創(chuàng)傷大、出血多、恢復慢及住院時間長等缺點［3］。隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，出現(xiàn)了腔內(nèi)激光、射頻、電凝法及刨吸術（Trivex）等微創(chuàng)手術方法［4］。

微創(chuàng)電凝主干剝脫術是傳統(tǒng)大隱靜脈剝脫術與微創(chuàng)完美結合的一種手術方式，以電凝產(chǎn)生的局部電熱，使血管內(nèi)膜損傷血液凝結，再給予加壓包扎，達到完全閉合血管作用［5］。與傳統(tǒng)的手術方法相比，微創(chuàng)電凝主干剝脫術切口少，且穿刺處無傷口，無需縫合。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組單側手術時間、住院時間明顯縮短，術中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05），而并發(fā)癥以皮下淤血及硬結為主。為降低并發(fā)癥應做到:1）合理選擇電凝電流及燒灼時間。電流過大或燒灼時間長，雖可以促進血管有效閉合，降低復發(fā)率，但過度損傷血管內(nèi)膜，擴大壞死面積，產(chǎn)生大量炎性因子而致使治療后硬結產(chǎn)生；電流過小或燒灼時間過短，又達不到有效電凝、損傷血管內(nèi)膜的目的，增加術后淤血發(fā)生率。至目前為止，尚無統(tǒng)一標準，均憑借操作醫(yī)師經(jīng)驗進行。筆者發(fā)現(xiàn)，硬結及淤血均多發(fā)于小腿部，其他部位發(fā)生率相對較低，故認為小腿部電凝過程中，應縮短燒灼時間，降低輸出功率，后撤速度適當加快。2）降低神經(jīng)損傷及術后感染率。蚊式鉗剝脫曲張靜脈過程，應以皮下組織為分界線，緊貼皮下組織，避免過深、盲目及強硬牽拉。如牽拉過程中阻力增大時，應尋找引起的原因，以降低神經(jīng)損傷發(fā)生率。術前已形成潰瘍患者，切口選擇應避開潰瘍區(qū)域，以降低術后感染風險，且可避免損傷潰瘍區(qū)域血運，影響愈合。3）術后壓迫時間。術后應給予彈力繃帶壓迫1周左右，過早拆除繃帶，會引起皮下淤血，影響血管閉塞，增加復發(fā)的概率。

綜上所述，微創(chuàng)電凝聯(lián)合主干剝脫術治療原發(fā)性大隱靜脈曲張，可明顯縮短手術時間、住院時間，減少術中出血量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應用。

［1］劉陽，黎一鳴，楊文彬，等.腔內(nèi)激光與傳統(tǒng)手術治療大隱靜脈曲張的薈萃分析［J］.中華醫(yī)學雜志，2013，93（23）:1822-1826.

［2］張紹華，劉清浩.改良電凝刀頭微創(chuàng)治療大隱靜脈曲張191 例［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2013，20（1）:29.

［3］王藏慧.介入導管電凝術聯(lián)合大隱靜脈高位結扎術治療下肢靜脈曲張的效果觀察［J］.中國綜合臨床，2013，29（3）:293-295.

［4］龔龍，易春華，童彥初，等.腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張術后并發(fā)癥的原因及對策［J］.中國醫(yī)師雜志， 2013，15（2）:238-239.

［5］傅庭煥，高國強，白雪，等.大隱靜脈傳統(tǒng)剝脫術與激光治療大隱靜脈曲張的前瞻性隨機對照研究［J］.中國激光醫(yī)學雜志，2012，21（1）:13-16.