張玉利

(肥城礦業(yè)中心醫(yī)院，山東 泰安 271608)

煤工塵肺是常見的職業(yè)病，占全國塵肺總數(shù)的39.80%，有關(guān)它的X線表現(xiàn)已有文獻(xiàn)報(bào)道。作為塵肺診斷的標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)煤工塵肺CT的報(bào)道相對(duì)較少，有關(guān)螺旋CT對(duì)該病的診斷更少。為了探討螺旋CT對(duì)煤工塵肺的診斷價(jià)值，本研究對(duì)52例X線平片已診斷為疑是及不同期別的煤工塵肺的病例與螺旋CT的比較分析，現(xiàn)將其結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)抽出煤礦井下男性采掘混合工種的煤工塵肺疑是病例和不同期別煤工塵肺患者52例。年齡47～78歲，平均年齡66.50歲。根據(jù)職業(yè)病診斷鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)，其中I期22例、II期12例、III期8例，疑是10例。

1.2 X線攝片檢查

每一例患者在CT檢查前，攝取焦—片距為2 m，電壓為120 KV的后前位胸片，由影像中高級(jí)診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)讀片討論、定性。按GBZ70-2002塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)，52例檢查者中定為I期塵肺19例、II期13例、III期7例，疑是13例。

1.3 CT掃描

被檢查者取仰臥位，雙手臂高舉過頭，屏氣24秒。使用機(jī)型為GE Prospeed AI。螺旋掃描從肺尖掃描至橫膈下2～3 cm。層厚10 mm、層距10 mm、pitch 1.0，根據(jù)病變所在層面選擇性5 mm薄層加掃。

2 結(jié) 果

2.1 塵肺的肺部CT表現(xiàn)

(1)小結(jié)節(jié)：直徑小于1.0 cm。本組31例顯示兩肺彌漫及散在分布圓形及類圓形的小結(jié)節(jié)，其中0.2～0.3 cm大小結(jié)節(jié)有19例，密度較低，結(jié)節(jié)邊緣多不規(guī)則，密度由內(nèi)向外逐漸變低。直徑0.3～1.0 cm結(jié)節(jié)病例有12例，密度相對(duì)較高，病灶邊緣較銳利，部分有鈣化。

(2)大結(jié)節(jié)：直徑大于1.0 cm圓形或不規(guī)則結(jié)節(jié)，本組有16例，其中12例在肺后部，4例出現(xiàn)在肺前部。最大者約5.4×4.2 cm，平掃密度較高，其內(nèi)可見多發(fā)砂粒樣高密度鈣化影，病灶周圍見多發(fā)纖維索條影。

(3)混合結(jié)節(jié)：本組18例有混合結(jié)節(jié)(大小結(jié)節(jié)同時(shí)存在)，兩肺見多發(fā)纖維索條和間質(zhì)纖維化表現(xiàn)。

(4)不同程度的肺氣腫：CT檢出23例顯示小葉中心型肺氣腫，間隔旁型肺氣腫11例，全小葉型肺氣腫8例，瘢痕型肺氣腫19例，其中肺大泡28例。

2.2 塵肺的胸膜改變

胸膜損害33例，其中葉間胸膜增厚14例，局部胸膜增厚19例，胸膜斑塊15例，胸膜鈣化9例，胸膜粘連18例。CT顯示小葉間隔增厚表現(xiàn)為肺外圍胸膜下肺實(shí)質(zhì)部位，垂直于胸膜面的線狀影，本組有18例。

2.3 塵肺的并發(fā)癥

伴有肺結(jié)核18例，占本組病例34.61%.其中兩上肺結(jié)核5例，右上肺結(jié)核7例，左上肺結(jié)核6例；陳舊性結(jié)核13例，主要為清楚的纖維索條影伴有斑點(diǎn)狀鈣化灶。

2.4 塵肺的肺門及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)改變

左肺門(10、11L組)7例淋巴結(jié)增大，右肺門(10、11R組)18例淋巴結(jié)增大，左肺門淋巴結(jié)鈣化23例，右肺門淋巴結(jié)鈣化25例。縱隔2組淋巴結(jié)增大5例，4R22例，4L19例，8組9例，6組11例，7組18例。

3 結(jié) 論

3.1 煤工塵肺各種CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)

小結(jié)節(jié)陰影是診斷煤工塵肺的主要診斷依據(jù)。它的形成是因?yàn)榧?xì)小的煤塵進(jìn)入肺泡后引起肺泡炎，煤塵被吞噬細(xì)胞吞噬后形成塵細(xì)胞，大量的塵細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、崩解，伴周圍纖維細(xì)胞、結(jié)締組織增生，膠原纖維形成，最終構(gòu)成小結(jié)節(jié)。同時(shí)煤塵細(xì)胞進(jìn)入間質(zhì)及淋巴管后可引起間質(zhì)增生及淋巴管炎，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化，形成條狀及網(wǎng)狀陰影。本組52例中顯示兩肺彌漫性分布小于10 mm結(jié)節(jié)影有31例，結(jié)節(jié)密度大小有差別，部分病灶邊緣較銳利，部分結(jié)節(jié)有鈣化，肺外圍小血管或細(xì)線網(wǎng)狀陰影增多，兩下肺明顯。小結(jié)節(jié)在肺組織內(nèi)散在分布，肺后部結(jié)節(jié)明顯較前部多，結(jié)節(jié)大小、多少及分布情況與接觸粉塵的時(shí)間長短和吸入粉塵量多少有關(guān)。大結(jié)節(jié)陰影是由多發(fā)小結(jié)節(jié)相互融合形成的，它的出現(xiàn)是塵肺預(yù)后惡化的表現(xiàn)。本組肺內(nèi)出現(xiàn)直徑大于10 mm圓形或不規(guī)則斑塊灶16例。出現(xiàn)小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)和纖維斑塊混合的病例有18例，同時(shí)兩肺可見多發(fā)纖維索條密度灶和間質(zhì)纖維化。大結(jié)節(jié)和斑塊則是煤工塵肺的特征表現(xiàn)，多出現(xiàn)在兩上肺和兩肺下葉背段，本組有12肺后部，僅有4出現(xiàn)在肺前部，其中最大的病灶約5.4×4.2 cm。病灶密度較高，其內(nèi)可見多發(fā)砂粒樣高密度影，CT值70～80 Hu，病灶周圍見多發(fā)纖維索條影。在CT上圖像上大結(jié)節(jié)可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可多個(gè)出現(xiàn)，可在同一個(gè)肺段或肺葉內(nèi)，多發(fā)生在眾多小陰影的背景上。在較嚴(yán)重的塵肺中，除了有結(jié)節(jié)纖維斑塊外，還可見肺紋理紊亂，肺血管扭曲模糊不清和肺氣腫。CT檢查肺氣腫非常敏感，可以檢出2～3 mm小的肺氣腫區(qū)。此外由于肺間質(zhì)纖維化、淋巴結(jié)阻塞，引起胸膜廣泛纖維化和增厚、鈣鹽沉積。CT顯示斜裂胸膜增厚和胸膜增厚粘連、鈣化及肺門、縱隔內(nèi)各組淋巴結(jié)增大、鈣化比高KV胸片不僅多，而且分布大小、部位清楚[1]。

3.2 煤工塵肺的CT診斷價(jià)值

本組52例均作了高KV胸部X線檢查，高KV胸片受到多種因素的限制，尤其受到大血管、肋骨、橫膈等遮蓋等因素影響，胸片顯示煤工塵肺的表現(xiàn)遠(yuǎn)沒有螺旋CT多。采取螺旋CT對(duì)煤工塵肺患者檢查，尤其是臨床懷疑塵肺的程度和有無塵肺及塵肺并發(fā)癥時(shí)，螺旋CT的檢查更顯得重要。螺旋CT與高KV胸片比較，螺旋CT具有較明顯得優(yōu)勢(shì)和較強(qiáng)的敏感性。在本組病例中高KV胸片顯示小結(jié)節(jié)灶25例，大結(jié)節(jié)13例，肺氣腫16例，胸膜病變15例，新老肺結(jié)核12例，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大、鈣化21例。其中有5例高KV胸片診斷為I期煤工塵肺，CT片上無任何小結(jié)節(jié)的煤工塵肺征象；另有3例高KV胸片定為II期煤工塵肺，螺旋CT顯示兩肺間質(zhì)纖維化及網(wǎng)織狀、毛玻璃樣改變，為慢性支氣管炎并感染，而無結(jié)節(jié)、斑塊的煤工塵肺表現(xiàn)。高KV胸片診斷II期煤工塵肺大結(jié)節(jié)陰影7例，螺旋CT檢出為11例，高KV胸片診斷明顯低于CT。本組高KV胸片診斷III期塵肺8例，螺旋CT有III期塵肺表現(xiàn)12例，CT明顯多于高KV胸片。螺旋CT顯示胸膜損害也明顯優(yōu)于胸片。有4例高KV胸片認(rèn)定為胸膜斑塊，CT顯示均為陰性，糾正了胸片錯(cuò)誤。有2例高KV胸片診斷為III期煤工塵肺，CT檢查為胸腔積液、胸膜炎。煤工塵肺的診斷根據(jù)職業(yè)史和高KV胸片、CT的各種大小結(jié)節(jié)影等表現(xiàn)及有關(guān)臨床資料，診斷就可確立，在診斷煤工塵肺時(shí)需與粟粒性肺結(jié)核、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、含鐵血黃素沉著癥和結(jié)節(jié)病等鑒別，可靠的臨床病史，相關(guān)的生化檢查和胸片、螺旋CT的改變，以及肺通氣功能障礙等，對(duì)診斷有著相當(dāng)重要的幫助和價(jià)值。

螺旋CT與胸片對(duì)塵肺診斷的比較說明，螺旋CT是一種無創(chuàng)傷的而且較精確的檢查方法。通過對(duì)比，發(fā)現(xiàn)螺旋CT在檢出煤工塵肺大小結(jié)節(jié)、肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化、胸膜斑塊以及縱隔、肺門淋巴結(jié)增大、鈣化等方面與胸片差異較大，更有利于塵肺的分期診斷。螺旋CT目前是公認(rèn)為肺部疾患最有價(jià)值的檢查方法。螺旋CT利用重建技術(shù)可以對(duì)感興趣的小結(jié)節(jié)及各種病灶進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算，并可以儲(chǔ)存，以利復(fù)查和對(duì)煤工塵肺的正確診斷[2～5]。高KV胸片由于經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，普及率高可以用來對(duì)疑有塵肺患者的體檢或隨訪，由高KV胸片篩選出來較可疑的病例，進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查，則可以發(fā)揮螺旋CT的特長，利用橫斷面解剖優(yōu)勢(shì)顯示病灶在肺內(nèi)葉、段的準(zhǔn)確位置，去除原有的含糊分區(qū)。螺旋CT更重要的是對(duì)塵肺患者及疑有塵肺者的檢查，可以明確診斷，避免高KV胸或X線平片帶來的許多不必要的假陽性和假陰性。

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[2] 強(qiáng)巍.煤工塵肺的薄層CT診斷[J].中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，1998，10(11)，261-262.

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