李 麗，張?zhí)m青，郎冬梅

患者，男性，37歲。自服氯氮平300片(7500 mg)昏迷5 h于2012－03－13送入筆者所在醫(yī)院急診科。入院時(shí)呈昏迷狀態(tài)，口吐白沫，呼之不應(yīng)，尿失禁，立即給予洗胃、吸氧、促醒、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。因患者病情危重，故行血液灌流治療。患者既往精神病史10年，長(zhǎng)期服用氯氮平治療。入院后專(zhuān)科查體:體溫37．5℃，脈搏138次/min，呼吸26次/min，血壓100/80 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。深昏迷，鼾式呼吸，大量流涎，三凹征陽(yáng)性，雙側(cè)瞳孔直徑大小約1 mm，直、間接對(duì)光反射消失，口腔內(nèi)可見(jiàn)大量泡沫樣分泌物，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕啰音。心率138次/min，律齊。腹軟，四肢肌張力低下，膝反射等生理反射消失，病理反射陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞10．1×109/L，中性粒細(xì)胞0．903，淋巴細(xì)胞 0．039;尿糖 2+;血糖 11．09 mmol/L;肝腎功、電解質(zhì)無(wú)明顯異常，Glasgow評(píng)分3分。診斷:①急性藥物中毒(氯氮平);②肺部感染。入科后給予特級(jí)護(hù)理，持續(xù)行心電監(jiān)測(cè)?；颊吆粑种泼黠@，分泌物較多，三凹征陽(yáng)性，考慮存在呼吸道梗阻，及時(shí)給予吸痰，立即行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。通氣模式設(shè)為同步間歇指令通氣(SIMV)，呼吸機(jī)參數(shù):潮氣量550ml，呼吸頻率15次/min，吸呼比1∶1．8，氧濃度40%，患者呼吸較前明顯改善，監(jiān)測(cè)指脈氧波動(dòng)于96%左右。呼吸穩(wěn)定后立即行右股靜脈單針雙腔導(dǎo)管置入術(shù)，建立臨時(shí)血管通路，行床邊血液濾過(guò)治療。上機(jī)1 h后在透析器前串聯(lián)一個(gè)樹(shù)脂血液灌流器(珠海麗珠HA－230)，血灌治療前給予低分子量肝素鈣5000 U抗凝，血流量由180 ml/min逐漸調(diào)整至200 ml/min，治療2 h后去掉灌流器，繼續(xù)血液濾過(guò)8 h后平穩(wěn)下機(jī)?；颊哐獕?、呼吸、指氧脈穩(wěn)定。入院后第2天患者意識(shí)由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，Glasgow評(píng)分5分，再次給予血液濾過(guò)+血液灌流治療。第3天意識(shí)仍為淺昏迷，Glasgow評(píng)分8分。患者出現(xiàn)自主呼吸，后停用呼吸機(jī)，指脈氧、呼吸頻率穩(wěn)定，無(wú)三凹癥。入院第4天意識(shí)轉(zhuǎn)清，回答切題，Glasgow評(píng)分10分。住院10 d后復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功、腎功正常，痊愈出院。

氯氮平是一種非典型抗精神病藥。常用于難治性精神分裂癥的治療。其對(duì)腦內(nèi)5－羥色胺和多巴胺受體有較強(qiáng)阻滯作用，此外還有抗膽堿、抗組胺作用。能直接抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，具有強(qiáng)大鎮(zhèn)靜催眠作用。口服吸收快而完全。最常見(jiàn)中毒癥狀譫妄、昏迷、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌過(guò)多并伴有高血糖、吸入性肺炎?？偨Y(jié)上述筆者體會(huì):①早期洗胃，及時(shí)清除胃內(nèi)未被吸收、溶解的藥物非常關(guān)鍵，②早期血液灌流，通過(guò)樹(shù)脂吸附，將已吸收入血的藥物清除出去，徹底清除體內(nèi)藥物殘留，③早期正壓通氣。氯氮平中毒患者急性肺水腫、呼吸衰竭較常見(jiàn)，早期機(jī)械通氣尤為重要，④氯氮平中毒后，在積極救治的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、體溫、血壓、心率、呼吸、尿量等指標(biāo)?；颊咭庾R(shí)轉(zhuǎn)清后，對(duì)患者加強(qiáng)心理治療，防止自殺再次發(fā)生。