王 艷，孫紅英，曾 燕，常勤征，趙 潔

大腸側向發(fā)育性腫瘤（laterally spreading tumor，LST）其定義最先由日本學者工藤進英提出，為起源于大腸黏膜的一類平坦型病變，極少向腸壁深層垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈側向淺表擴散，故稱之為側向發(fā)育性腫瘤。它具有比息肉狀腺瘤更高的惡性潛能，與大腸癌關系密切，所以臨床上建議早期處理。傳統(tǒng)的外科手術創(chuàng)傷大、費用高，而隨著內鏡技術的快速發(fā)展，內鏡黏膜下剝離術（submucosal endoscopic dissection，ESD）已成為首選的治療包括大腸側向發(fā)育型腫瘤在內的早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤的新技術［1，2］。是一種安全有效的微創(chuàng)治療，但并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其易出現(xiàn)出血和穿孔等并發(fā)癥。筆者所在醫(yī)院于2009年01月—2012年01月應用ESD對25例LST患者進行了手術治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年01月—2012年01月經超聲內鏡檢查證實直徑＞2 cm、病灶局限于黏膜肌層或黏膜下層的LST患者25例。男17例，女8例；年齡38～86歲，中位年齡63．5歲。25例患者共28枚腫瘤，其中單發(fā)者21例，2枚者2例，3枚者1例；17枚腫瘤位于直腸，4枚位于乙狀結腸，1枚位于降結腸，1枚位于橫結腸，2枚位于升結腸；病灶直徑2．1～5．5 cm，平均3．5 cm。超聲診斷均提示：腫瘤局限于黏膜肌層或黏膜下層，邊界清晰，未累及固有肌層；內鏡下可見病變及其周圍黏膜形態(tài)出現(xiàn)明顯突起和凹陷樣改變，抬舉征陽性。

1．2 器械與藥物 采用 Olympus GIF－J260Z型 NBI電子腸鏡，NM－200－0423 注射針、FD－410LR 熱活檢鉗、HX－610－135（L）止血鈦夾、鈦夾推動器、SD－17－L－1 及 SD－221－L－25圈套器、高頻電發(fā)生器、APC300氬離子凝固器、IT刀、HOOK刀、透明帽等內鏡手術器械。透明質酸、甘油果糖、亞甲藍、腎上腺素、心電監(jiān)護、吸引器、麻醉藥品、急救藥品等。

1．3 ESD操作方法 25例術前均已行腸鏡檢查，經常規(guī)胸片、腹部B超及CT等排除淋巴結轉移及遠處臟器轉移可能，術前評估病灶認為采用內鏡黏膜切除術（EMR）不能完整切除，履行告知義務并簽署知情同意書后擬行ESD治療?；颊咝g前空腹，接受靜脈麻醉下內鏡治療，術中連續(xù)監(jiān)測患者生命體征如心率、血壓和血氧飽和度等，操作過程中內鏡頭端附加透明帽，依次完成標志、注射、病變剝離和創(chuàng)面處理等ESD操作，將切下的病變用大頭針固定于平板上，中性甲醛液固定送病理檢查，觀察病灶邊緣和基底有無病變累及。

1．4 術后處理及隨訪 術后出現(xiàn)便血和黑便需要再次內鏡止血的視為治療相關性遲發(fā)性出血；操作過程中如果有固有肌層明顯斷裂，通過內鏡觀察到肌層下面的露出組織可確認為穿孔；術后癥狀體征結合腹部平片、CT提示腸穿孔視為治療相關性遲發(fā)性穿孔；術后病理證實標本側面和基底部切緣均無腫瘤殘留的視為治愈性切除，根據病理結果決定后續(xù)治療或隨訪，術后第3、6和12個月復查腸鏡，此后每年定期內鏡隨訪。作為一種微創(chuàng)治療的方法，ESD主要依靠內鏡觀察創(chuàng)面有無腫瘤殘留，無法判斷周圍是否具有腫瘤浸潤等惡性生物學行為。就根治性而言不如外科手術，因此ESD術后必須定期內鏡復查和了解腫瘤有無復發(fā)，一旦復發(fā)，及早行內鏡下或者外科處理［3］。

2 結 果

本組病灶最長直徑5．5 cm，占腸壁的3／4。22例一次性整塊切除，術后病理示：低級別12例，高級別瘤變4例，管狀腺瘤7例，絨毛管狀腺瘤2例。2例病變范圍廣、創(chuàng)面較深，鈦夾夾閉，本組25例均有不同程度出血，但均以熱活檢鉗、APC及金屬夾止血，無一例穿孔。1例發(fā)生遲發(fā)性出血，經內鏡下止血后，出血停止。平均住院5～7 d。

3 討 論

ESD與傳統(tǒng)的手術相比較有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小，耐受性好：本組患者年齡最大86歲，患有糖尿病、高血壓、冠心病等并發(fā)癥，但術中、術后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；②ESD不改變腸道結構，創(chuàng)傷小，恢復快，手術時間和住院時間較外科手術明顯縮短，患者的生活質量及耐受或不愿接受剖腹手術患者（高齡、并發(fā)癥多者）；③可根據患者病變部位大小、形狀等采取個性化方案操作，又能最大限度地保留正常組織及腸道功能；④可以在同一患者多次實行及一次多部位實行，以保證病變組織的完全切除。本組1例多發(fā)，3處均＞2 cm，且病變分別在直腸及橫結腸、升結腸。對于多發(fā)性及異時性消化道腫瘤較外科手術有獨特的優(yōu)勢［6］，而與EMR相比有一次性完整切除及避免殘留的優(yōu)勢。

ESD的常見并發(fā)癥為出血及穿孔、腹痛等，出血發(fā)生率為 7%［4］，穿孔發(fā)生率為 3．5%～4．0%［5］，一般都可以行內鏡下有效處理，需要外科手術干預的并發(fā)癥發(fā)生率非常低。黏膜剝離過程中出血不可避免，可以用切開刀或用電熱止血鉗電凝止血。剝離過程中的出血?？赏ㄟ^發(fā)現(xiàn)并電凝所見血管來避免，前提是沿著正確的解剖層次剝離，清晰顯示黏膜下組織及其間走行的血管。止血和預防出血工作貫穿ESD始終，熟練掌握應對出血的方法是術者技術成熟的重要標志。ESD是在黏膜隆起狀態(tài)下進行，大部分操作是在直視下進行，因此對于熟練的操作者極少出現(xiàn)腸穿孔，即使穿孔一般也不會太大，可以應用金屬夾成功封閉，本組2例創(chuàng)面過深，鈦夾夾閉后，恢復良好，術后密切觀察患者是否出現(xiàn)血壓下降、脈搏變快、面色蒼白、腹痛加劇以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛表現(xiàn)。必要時X線檢查了解有無縱隔氣腫或膈下游離氣體，25例ESD治療未出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。

綜上所述，ESD是一項經濟、安全、可靠的治療大腸側向發(fā)育性腫瘤的方法，與傳統(tǒng)手術及EMR相比具有獨特優(yōu)勢。但其操作難度及風險均較高，需要術者有豐富、綜合的內鏡操作經驗和過硬的心理素質。ESD并發(fā)癥可通過內鏡下及其他有幫助性的手段有效預防及治療。大腸側向發(fā)育性腫瘤進行ESD，須嚴格掌握適應證，避免轉移及無抬舉征的高危病變，術中如發(fā)現(xiàn)病灶抬舉不良，應果斷中止ESD操作［7］。ESD操作不同部位，手術難度不同，結直腸病變中直腸手術最簡單，部位越往上手術難度越大，這就要求醫(yī)師精準的術中操作，術后進行嚴密觀察及正規(guī)治療。隨著內鏡設備及技術的發(fā)展，早期癌及癌前病變的檢出率得到了提高，近十年來發(fā)展迅速的ESD技術使消化道早癌的內鏡治療取得了突破性進展，尤其是大面積的早期癌及癌前病變，同時還實現(xiàn)了絕大部分結直腸息肉、大腸側向發(fā)育性腫瘤的腸鏡下切除，而不需要外科手術治療。

［1］周平紅，姚禮慶．內鏡黏膜切除及黏膜下剝離術操作方法和技巧［J］．中華消化內鏡雜志，2008，25（11）：564．

［2］周平紅，姚禮慶，徐美東．內鏡黏膜下剝離術治療直腸類癌［J］．中華胃腸外科雜志，2007，10（4）：319．

［3］周平紅，姚禮慶．內鏡下黏膜下剝離術治療消化道固有肌層腫瘤［J］．中華消化內鏡雜志，2008，25（1）：22－25．

［4］ Oda I，Gotoda T，Hamanaka H，et al．Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer：Technical feasibility，operation time and complications from a large series of consecutive cases［J］．Dig Endosc，2005，17（1）：54－58．

［5］ Onozato Y，Ishihara H，Iizuka H，et al．Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas［J］．Endoscopy，2006，38（9）：980－986．

［6］侯曉佳，李兆申．內鏡黏膜下剝離術的療效及出血危險因素分析［J］．中華消化內鏡雜志，2012，10（29）：549－553．

［7］盧忠生，楊云生．內鏡黏膜下剝離術臨床應用中的相關問題及展望［J］．中華消化內鏡雜志，2013，1（30）：7－9．