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        胃鏡輔助腹腔鏡治療Dieulafoy病8例體會(huì)

        2014-04-05 22:27:46李永明趙言明史金鐘
        實(shí)用醫(yī)藥雜志 2014年12期
        關(guān)鍵詞:胃壁休克胃鏡

        李永明,趙言明,龐 偉,史金鐘

        Dieulafoy病又稱為胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血,是上消化道大出血原因之一,其出血部位隱匿,且易反復(fù),診斷困難,如治療不當(dāng),病死率極高。本文總結(jié)筆者所在醫(yī)院2009—2013年胃鏡輔助腹腔鏡治療8例。

        1 臨床資料

        1.1 病例資料 本組8例。男 6例,女 2例;年齡最小 21歲,最大69歲。臨床癥狀:入院時(shí)均有嘔血及黑便病史,伴有不同程度的休克,血紅蛋白 45~90 g/L、平均 55 g/L?;颊叨紱]有前驅(qū)癥狀,沒有肝病及消化性潰瘍病史,無(wú)長(zhǎng)期飲酒史,近段未用過(guò)胃黏膜損傷的藥物。入院均診斷為上消化道出血。術(shù)前全經(jīng)急診胃鏡檢查。病灶位于賁門口下6 cm以內(nèi),胃壁上有6例、胃竇部有2例。行胃鏡檢查時(shí)血管正在噴血3例,血管斷端有凝血塊覆蓋、沖走凝血塊見正在出血5例。術(shù)前診斷:Dieulafoy病6例,胃潰瘍2例。術(shù)后8例病理檢查報(bào)告均為Dieulafoy病。

        1.2 治療方法 全部患者均行胃鏡檢查明確,3例為內(nèi)科治療失敗轉(zhuǎn)入筆者所在科手術(shù),2例內(nèi)鏡檢查后明確診斷手術(shù),3例小動(dòng)脈正在噴血患者直接轉(zhuǎn)入筆者所在科急診手術(shù),待休克糾正,血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后在胃鏡輔助下利用腹腔鏡行胃楔形切除術(shù)。采用經(jīng)鼻氣管插管全麻手術(shù),頭高腳低截石位。男性于臍上 (女性于臍下)穿刺置入10 mm trocar作為觀察孔,左側(cè)腋前線肋緣下2 cm穿刺置入12 mm trocar用于導(dǎo)入手術(shù)器械或腔內(nèi)縫合器,左鎖骨中線平臍線交點(diǎn)穿刺置入10 mm trocar為牽拉胃或?qū)氤暤兜仁中g(shù)器械,于右中上腹直肌外緣穿刺置入5 mm trocar用于導(dǎo)入手術(shù)器械;術(shù)中在胃鏡引導(dǎo)下找到病灶,將胃鏡對(duì)準(zhǔn)病灶,腹腔鏡下在胃壁亮光處用抓鉗夾住出血部位提起病灶所對(duì)應(yīng)的胃壁,使病變處胃壁呈角狀提起,置入腹腔鏡內(nèi)切割吻合器(Endo-GIA,強(qiáng)生,60 mm),距病灶周圍 2 cm 鉗夾胃壁,胃鏡觀察病灶已被鉗夾,擊發(fā)切割閉合器后,再次胃鏡觀察,確認(rèn)病灶已切除,縫合處無(wú)出血,手工間斷加固縫合。位于小彎側(cè)的病灶可用超聲刀分離部分小網(wǎng)膜,便于病灶的提起和切除。術(shù)后抗炎、抑酸、置胃管等對(duì)癥治療。

        1.3 結(jié)果 8例病理證實(shí)均為Dieulafoy病。手術(shù)時(shí)間在60~70 min,比常規(guī)開腹手術(shù)平均縮短約 15 min;手術(shù)出血量約為 30 ml,比常規(guī)開腹手術(shù)平均減少 70 ml;術(shù)后 1~2 d可離床活動(dòng),排氣時(shí)間平均提前1 d,2~3 d拔除胃管;住院時(shí)間平均縮短2 d;所有患者未發(fā)生并發(fā)癥,隨訪1~2年,病情無(wú)反復(fù)。

        2 討 論

        據(jù)統(tǒng)計(jì),在上消化道出血患者中,Dieulafoy病占0.2%~9.4%[1]。近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì),可能與人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平提高有關(guān)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道該病的發(fā)病年齡為1.7~90.0 歲,平均 53.9 歲,以 40~60 歲多見。男∶女約 3.2∶1[2]。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,發(fā)病年齡為16~86歲,平均63歲。男∶女約3.8∶1[3]。Dieulafoy 病均表現(xiàn)為重癥出血,病死率 2.9%,嘔血來(lái)時(shí)兇猛,迅速導(dǎo)致休克,Dieulafoy病以間歇性反復(fù)性嘔血或柏油樣便為主要癥狀,起病突然無(wú)明顯征兆,飲酒、刺激性藥物或食物、高血壓及應(yīng)激可能為其誘因。無(wú)胃病及肝病史而突然不明原因大出血,應(yīng)考慮到該病。常規(guī)止血及抑酸等綜合治療效果差,病情易反復(fù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的改進(jìn),Dieulafoy病的治療有了新的方法,10余年來(lái)內(nèi)鏡治療Dieulafoy病(如注射硬化劑、高滲鹽水和腎上腺素等,電凝和熱凝,套扎止血等)以其設(shè)備簡(jiǎn)單,操作快捷,療效確切等優(yōu)點(diǎn),目前治療Dieulafoy 病普遍使用[4-7],但 Linhares[6]及 Lim[7]等統(tǒng)計(jì),仍有較高的出血率和手術(shù)率。

        綜合各種內(nèi)鏡治療技術(shù)表明,電凝止血和局部噴灑只適用于一般性滲血,對(duì)噴射性大出血?jiǎng)t不宜采用。硬化劑注射止血療效顯著,但硬化劑本身會(huì)增加黏膜損傷程度和范圍,且容易誘發(fā)再出血、醫(yī)源性潰瘍甚至消化道穿孔。金屬夾能夠截?cái)嘌?,但有一定的?fù)發(fā)性。因此內(nèi)鏡治療有一定的局限性,內(nèi)鏡治療的效果與恒徑動(dòng)脈的直徑有一定的相關(guān)性,較粗大的血管內(nèi)鏡止血有失敗病例,治療后若復(fù)發(fā),加上失血性休克并發(fā)癥多,極大增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。Dieulafoy病動(dòng)脈栓塞治療是,選擇性進(jìn)入胃左動(dòng)脈,血管造影明確病灶和出血點(diǎn),在無(wú)側(cè)支血管且生命體征平穩(wěn)的情況下進(jìn)行血管栓塞。血管造影不僅可以診斷Dieulafoy病,而且可以通過(guò)選擇性栓塞滋養(yǎng)血管達(dá)到止血治療目的。雖然栓塞治療作用快捷,較內(nèi)鏡治療再出血率低,并發(fā)癥少,國(guó)內(nèi)外報(bào)道病例數(shù)逐漸增加,逐漸成為診斷和治療Dieulafoy病的措施之一,但是因?yàn)橘M(fèi)用、設(shè)備條件、手術(shù)難度和技術(shù)要求均較高,限制了臨床運(yùn)用。因此筆者認(rèn)為急診內(nèi)鏡治療Dieulafoy病雖為首選的應(yīng)急止血方法,但為非確切、根治性的措施,因而只有徹底切除變異血管,才能從根本上解決問(wèn)題,防止再出血。所以就確切的止血效果和良好的遠(yuǎn)期效果來(lái)看,手術(shù)是治療Dieulafoy 病的首選根治方法[8]。

        筆者所在醫(yī)院以往采用開腹手術(shù)方式,手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)出血量多,術(shù)后并發(fā)癥多,術(shù)后恢復(fù)緩慢。筆者總結(jié)8例患者在手術(shù)時(shí)間,手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間方面優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。需強(qiáng)調(diào)的是,由于Dieulafoy病發(fā)病率低,此種術(shù)式操作少,在手術(shù)時(shí)間上沒有明顯優(yōu)勢(shì),筆者認(rèn)為隨著操作的嫻熟,各項(xiàng)對(duì)比指標(biāo)可更加優(yōu)化。另外,發(fā)現(xiàn)治療中作為內(nèi)鏡治療無(wú)法控制時(shí)的選擇,手術(shù)是治療該病療效最可靠的方法,也是治療該病的根治性措施。對(duì)于反復(fù)出血或內(nèi)鏡下治療失敗的患者應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行手術(shù)治療。多認(rèn)為病灶局部楔形切除術(shù)為最有效的治療方法,止血徹底。但不論采用何種手術(shù)方式,術(shù)中一定要明確病變部位,切忌盲目手術(shù)切除,曾有報(bào)道盲目行胃楔形切除術(shù)后死于失血性休克的病例,教訓(xùn)甚為深刻。對(duì)于難以控制的大出血或出血部不明者,建議開腹手術(shù)治療,尤其是在胃鏡輔助腹腔鏡治療無(wú)效時(shí)。另外,筆者體會(huì)治療中的難點(diǎn)在于術(shù)中尋找病灶,有時(shí)難以確認(rèn)病灶的具體位置,而采用胃大部切除術(shù)的方法創(chuàng)傷太大。而腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于尋找病灶,筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前胃鏡時(shí)進(jìn)行標(biāo)記,常采用亞甲藍(lán)注射標(biāo)記法。采用胃鏡輔助下腹腔鏡胃楔形切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于:胃鏡準(zhǔn)確定位,胃壁切除少,創(chuàng)傷小,切口感染率低,術(shù)后恢復(fù)快。

        總之,Dieulafoy病雖不是一種常見疾病,但診斷比較困難,急診內(nèi)鏡檢查為最重要的診斷手段,而且往往需要進(jìn)行重復(fù)內(nèi)鏡檢查。若反復(fù)出血,出血量大,合并失血性休克,經(jīng)大量輸血,補(bǔ)液等抗休克措施仍然不能維持血壓者,應(yīng)想到Dieulafoy病的可能。該病內(nèi)鏡下具有特征性表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。確診后應(yīng)及早選擇最佳治療方式,對(duì)于內(nèi)鏡治療失敗病例,筆者的體會(huì)是:應(yīng)及時(shí)果斷決定手術(shù)治療。筆者推薦應(yīng)在胃鏡輔助下,腹腔鏡胃楔形切除術(shù),此法定位準(zhǔn)確,治療效果確切,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少,患者痛苦少,因此值得推薦。Dieulafoy病有效的治療是建立在及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷上,相信隨著診療器械等的迅猛發(fā)展及診療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,聯(lián)合治療方法不斷增多,發(fā)展空間的擴(kuò)大,必將提高Dieulafoy病的診斷及治療水平。

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