丁吉陽，劉 毅，俞能旺，楊先振，李香鐵

患者，女，55歲。主因“查體發(fā)現(xiàn)右腎占位6 d”于2012－09－03入院。查體無明顯陽性體征。既往高血壓、糖尿病病史均 6 年，血壓最高達(dá) 150／90 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)（－）。B超提示：考慮錯(cuò)構(gòu)瘤；右腎輕度積水。CT示：右腎上極后部見一脂肪密度突起，最大截面1．8 cm×1．5 cm，右側(cè)腎竇擴(kuò)大，其內(nèi)見脂肪密度占位并向腎門外突出，最大截面 9．3 cm×6．2 cm，周圍結(jié)構(gòu)受推壓；提示：右腎及腎竇脂肪瘤或血管平滑肌脂肪瘤。ECT示：左腎GFR 69．71 ml／min、右腎 GFR 70．31 ml／min。2012－09－08 在全麻下行右腎腫瘤剜除術(shù)。術(shù)中見右腎門處腫瘤1枚，大小約9 cm×6 cm，突出腎表面，外側(cè)有包膜，內(nèi)側(cè)深入腎動(dòng)靜脈之間，腫瘤外側(cè)面充分游離后，將腎血管阻斷，將腫瘤完整切除，送快速病理，提示為良性腫瘤，將腫瘤基底部小靜脈予以縫合及縫扎。3－0可吸收線縫合腎實(shí)質(zhì)，開放血流后未見活動(dòng)性出血。另于腎上極背側(cè)探及1枚2 cm×2．5 cm腫瘤，予以剜除后2－0可吸收線縫合腎實(shí)質(zhì)，觀察無活動(dòng)出血。輸尿管行一小切口置入F6雙J管，切口4－0可吸收線縫合，并留置腹膜后引流管。術(shù)中出血1000 ml，輸濃縮紅細(xì)胞2 U、血漿400 ml，補(bǔ)液2000 ml。術(shù)后病理回示：右腎脂肪瘤。術(shù)后隨訪1年未見腫瘤復(fù)發(fā)。

腎脂肪瘤為一種良性腫瘤，其內(nèi)部為正常的成熟的脂肪細(xì)胞，外觀為膨脹性腫塊。一般無包膜，生長緩慢，病程較長。腫瘤起源于脂肪細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)，見于腎小管、腎盂及腎盞旁，大多局限于腎上極或下極皮質(zhì)生長，也可發(fā)生在腎被膜（腎脂肪囊之中），而本文患者發(fā)生于腎門的巨大脂肪瘤臨床也較少見。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚。B超、IVP及CT有助于診斷。B型超聲可探及低回聲為主的光團(tuán)。IVP可見腎盂腎盞被擠壓變形、壓跡、拉長，但其邊緣尚規(guī)則，無侵蝕破壞及中斷現(xiàn)象。CT增強(qiáng)掃描對(duì)于腎脂肪瘤的確診有重要意義。一般無明顯癥狀，如果腫瘤增大或壓力增大到一定程度可能會(huì)引起一系列臨床癥狀，如腰痛、血尿等，嚴(yán)重時(shí)可自發(fā)破裂而致大出血。注意做好與以下疾病的鑒別診斷：①與錯(cuò)構(gòu)瘤（血管平滑肌脂肪瘤）鑒別：腎錯(cuò)構(gòu)瘤由不同量的平滑肌、成熟的脂肪組織和異常血管三種成分組成，如果脂肪成分含量較多，腎脂肪瘤和腎錯(cuò)構(gòu)瘤在臨床表現(xiàn)和影像資料上就很容易混淆，但一般來講脂肪瘤較錯(cuò)構(gòu)瘤的聲衰減更多，而且B超、CT、顯微鏡下的特征和HMB－45染色結(jié)果等均有助于鑒別；②如果瘤體很大，臨床表現(xiàn)為疼痛、血尿時(shí)，必須與腎脂肪肉瘤相鑒別；其確診依賴于術(shù)后的病理檢查；③還有與腎癌及腹膜后脂肪肉瘤的鑒別。CT及腎動(dòng)脈造影有助于區(qū)別。

該病的治療以手術(shù)為首選，通過對(duì)本文患者的治療，筆者的體會(huì)是：①對(duì)于腎門處脂肪瘤行保腎手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大，出血較多，要首先控制腎蒂血管；如果分離確實(shí)困難，為安全考慮可行腎臟切除，立即腎保存液低溫灌注，等完整切除脂肪瘤后再行自體腎移植；②因腎門處巨大脂肪瘤行完整切除較困難，腎周和腎內(nèi)的脂肪瘤有時(shí)很難區(qū)分，手術(shù)時(shí)很難保留腎，且易復(fù)發(fā)，盡量行患腎切除術(shù)；③如果選擇了保腎手術(shù)，要定期隨訪。