夏 瀚

（湖北省鐘祥市中醫(yī)院，湖北 鐘祥431900）

非藥物療法

手法整復(fù)閉合穿針固定治療兒童踝上骨折療效分析

夏 瀚

（湖北省鐘祥市中醫(yī)院，湖北 鐘祥431900）

兒童肱骨踝上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外踝上方的骨折。肱骨髁上部處于骨密度質(zhì)與骨松質(zhì)交界處，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間僅有一層極薄的松質(zhì)骨片，骨質(zhì)相對(duì)薄弱［1］。同時(shí)，該處是肱骨由圓柱解剖形態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槿鉅畹牟课?，其?yīng)力相對(duì)脆弱，故容易發(fā)生骨折。2009年以來(lái)，筆者用手法整復(fù)閉合穿針固定治療兒童踝上骨折80例療效顯著，報(bào)道如下。

1 臨床資料

男46例，女34例；年齡4～12歲，平均7.4歲；骨折1h～1d，平均8.8h；右側(cè)42例，左側(cè)38例；跌傷56例，交通事故12例，高處墜傷12例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：多見(jiàn)于兒童，多因手掌著地或肘部著地致傷。局部腫脹、壓痛、畸形和功能障礙，肘后三角關(guān)系正常。X線攝片確定可骨折類(lèi)型和移位程度。

2 治療方法

2.1 復(fù)位及固定

術(shù)者站在患側(cè)，用手掌給予按摩15min左右，力度適當(dāng)以有利于肘關(guān)節(jié)周?chē)浗M織松馳。第一助手手握患肢肱骨上1/3處，順勢(shì)向遠(yuǎn)端牽拉。伸直型骨踝上骨折在牽引時(shí)要保持肘關(guān)節(jié)160°以利矯正，當(dāng)兩助手牽引至相應(yīng)位置時(shí)，術(shù)者首先進(jìn)行矯正側(cè)方移位，目的是防止愈合后肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。橈偏型在牽拉與反牽拉的情況下，術(shù)者一手推遠(yuǎn)骨折端向內(nèi)，一手?jǐn)D近骨折端向外。尺偏型在牽引與反牽引的情況下，術(shù)者一手推遠(yuǎn)折端向外，一手?jǐn)D近折端向內(nèi)，以矯正側(cè)方移位。前后移位，可在肘后推遠(yuǎn)端向前，拉近端向后，但勿將遠(yuǎn)端過(guò)度前推，以免骨膜剝離太廣泛而影響穩(wěn)定。當(dāng)側(cè)方移位矯正后再用兩手的拇指橫置于骨折的近折端前方向右施壓，其他四指于肘后提遠(yuǎn)折端向前，同時(shí)用雙手虎口控制骨折端的側(cè)方移位，并令助手將肘關(guān)節(jié)屈曲。遠(yuǎn)折端合并外旋者，可令牽臂的助手將前臂旋轉(zhuǎn)適當(dāng)體位，再矯正前后移位。遠(yuǎn)折端合并內(nèi)旋者，令助手將患肢旋后方可矯正前后移位。完成后，牽拉屈肘，即可復(fù)位。屈曲型骨折，應(yīng)在伸直位牽引，以利于骨折端的脫骨及矯正。隨后以雙手拇指壓遠(yuǎn)折端向后，其余四指提近折端向前，即可復(fù)位。經(jīng)C臂機(jī)透視，確認(rèn)復(fù)位成功后，可令助力將骨折斷端固定，分別用兩枚1.5mm直徑克氏針自肱骨外踝和內(nèi)上踝在冠狀面上和矢狀面上分別與肱骨干成角45度、10度左右向近端穿入，并穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)1～2mm，交叉固定骨折端，在透視下糾正Baumann角，確定克氏針固定后，將針在皮外1cm處剪斷，針尾折彎90°后送入皮下或露于皮外，縫合或包扎針孔。穿針固定后將肘關(guān)節(jié)試行被動(dòng)伸屈活動(dòng)，確定固定良好后將患肢用石膏托固定于屈90°（尺偏型前臂旋前位，橈偏型旋后位）。石膏長(zhǎng)度為腋下到掌指關(guān)節(jié)。

2.2 術(shù)后治療

伸直型應(yīng)固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°～110°位、時(shí)間3周，屈曲型應(yīng)固定肘關(guān)節(jié)于40°～60°位、時(shí)間2周，以后逐漸將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°位置，時(shí)間2周。橈偏型骨折前臂應(yīng)固定于旋后位，尺偏型前壁應(yīng)固定于旋前位。

抬高患肢并嚴(yán)密觀察肢端血循，預(yù)防感染及消腫。術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行患肢手指曲伸功能鍛煉，4天針孔換藥1次。待腫脹消退可去除石膏托進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后第4周拆除石膏托，根據(jù)骨折愈合情況在術(shù)后4～6周拔除克氏針。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照Flynn臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］。優(yōu)：丟失攜帶角及丟失屈伸功能0°～5°。良：丟失攜帶角及丟失屈伸功能5°～10°?？桑簛G失攜帶角及丟失屈伸功能10°～15°。差：丟失攜帶角及丟失屈伸功能大于15°。

4 治療結(jié)果

平均4周除石膏托，5.2周拔出內(nèi)固定克氏針，骨折全部愈合。優(yōu)65例（81.25%），良8例（10.00%），可4例（5.00%），差3例（3.75%）。3例神經(jīng)損傷均在4月內(nèi)逐漸恢復(fù)。2例血循環(huán)障礙表現(xiàn)為橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，經(jīng)骨折整復(fù)后橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。

5 討 論

手法整復(fù)閉合穿針固定與傳統(tǒng)手法整復(fù)后夾板固定和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定比較具有以下的優(yōu)勢(shì)：①可視操作、復(fù)位準(zhǔn)確。在C臂機(jī)透視下行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，復(fù)位及固定過(guò)程中均為可視操作，利于達(dá)到解剖復(fù)位的目的，能更好地糾正骨折的旋轉(zhuǎn)、重疊等各種移位，避免了因傳統(tǒng)手法反復(fù)復(fù)位造成的神經(jīng)、血管性損傷以及局部軟組織損傷；同時(shí)降低骨筋膜間室綜合癥的發(fā)生。在可視情況下，運(yùn)用手法整復(fù)冠狀面上的盡偏移位，石膏固定時(shí)屈肘不足，腫脹消退后骨折遠(yuǎn)端的再移位［3］，即可徹底糾正尺偏、尺嵌內(nèi)旋［4］，同時(shí)有利于術(shù)中調(diào)整Baumann角，復(fù)位過(guò)程中可判定肱骨踝上骨折后肘內(nèi)翻畸形的程度?？梢栽贑臂透視下糾正B角從而防止術(shù)后肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，這一點(diǎn)傳統(tǒng)手法難以完成。②固定穩(wěn)定、避免移位。經(jīng)皮克氏針叉內(nèi)固定比夾板固定更加穩(wěn)定，更加安全，能有效控制骨折后肌群的張力所致的骨重疊，骨旋轉(zhuǎn)，可避免骨折再移位的發(fā)生機(jī)率。有利于骨病的形成，改善骨病在骨折處的力學(xué)分布，而且用1.5mm克氏針固定對(duì)骨骼的損傷極小，不會(huì)影響骨骼的正常生長(zhǎng)。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定的克氏針尾位置更為淺表（在皮下或皮外），易于拔出，可使患者免受二次手術(shù)之苦，同時(shí)手術(shù)時(shí)不切斷肱三頭肌，不打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，減少了廣泛剝離，因而減少了局部疤痕的粘連及攣縮，將有利于骨折愈合和日后的功能鍛煉和恢復(fù)。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等．實(shí)用骨科學(xué)［M］第3版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：421．

［2］ Flnn JC，Matthews JG，Benoit RL，Blind pinning of displaced supra-condylar fractures of the humerus in children：sixteen year’s experience with long-term follow-up［J］．J Bone Joint Surg)（Am），1974，56：263-272．

［3］ 郭躍明，王志遠(yuǎn)，鄒勇根，等．肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的再認(rèn)識(shí)及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇［J］．中華小兒外科雜志，2004，25（5）：465-466．

［4］ 孔建中，史建靖，翁益民，等．Baumann角在兒童肱骨踝上骨折經(jīng)皮固定術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］．中華小兒外科雜志，2005，26（5）：249-252．

R274.128.342

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2014-08-29