林頌華, 李瑞瓊, 羅麗紅, 司徒敏雄, 溫惠虹

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 醫(yī)務部, 廣東 廣州, 510623)

先天性巨結腸癥(HD)是小兒常見的消化道畸形，手術目前仍是唯一有效的根治方法[1]。小腸結腸炎(EC)是HD根治術后的嚴重并發(fā)癥，其特點是起病急驟、病情變化快，如果治療不及時常危及患兒生命[2]。EC發(fā)病前患兒有排便不通暢表現(xiàn)，故保持排便通暢對預防EC的發(fā)生具有重要意義[3-4]。HD根治術后早期患兒排便不通暢，由于直腸吻合口愈合不牢固，不能擴肛和灌腸，常規(guī)的通便護理是給予持續(xù)留置肛門管排便、排氣減壓，有些患兒未能恢復排便通暢可導致EC發(fā)生，需要配合靜脈輸液抗生素抗感染及補充水、電解質(zhì)等治療，尤其是長段型HD術后患兒，本研究對術后早期發(fā)生排便不通暢患兒的通便護理在常規(guī)方法上增加了經(jīng)肛管注入含10 mL甘油的開塞露1個，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣州市婦兒中心兒童醫(yī)院院區(qū)2004年1月—2013年3月為191例長段型HD患兒行經(jīng)腹、經(jīng)肛門會陰Ⅰ期巨結腸根治直腸黏膜剝除鞘內(nèi)結腸拖出術(Soave手術)，術中切除痙攣段和部分擴張段結腸，將正常腸管拖下至齒狀線上與直腸切口吻合?；純盒g前經(jīng)鋇灌腸，肛管直腸測壓及病理診斷為HD，術后病理檢查證實HD診斷。52例患兒術后9～12 d出現(xiàn)排便不通暢，食欲下降，腹脹伴腸型，置肛門管排便、排氣有大量陳舊、惡臭、稀便和氣體排出，無血性大便。52例患兒中，術前有EC病史者35例，男40例，女12例，年齡(5.89±1.27)個月。按患兒術后出院時間前后順序分組，2004年1月—2007年7月的25例患兒為常規(guī)組，2007年8月—2013年2月的27例患兒為改良組。常規(guī)組共25例，男19例，女6例，年齡(5.96±1.24)個月；改良組共27例，男20例，女7例，年齡(5.82±1.30)個月。2組患兒性別、年齡、診斷、術前EC發(fā)生率、治療及用藥方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

通便護理：通便導管選用20硅處理Silicone coated單腔導尿管[4-6]。常規(guī)組：導管經(jīng)肛門插入至有大便及氣體排出，膠布固定導管持續(xù)排便、排氣直到肛門管旁邊觀察到有正常顏色及氣味大便自肛門排出，腹脹緩解后拔管。改良組：在常規(guī)組上增加了當導管沒有大便及氣體排出后自上而下按摩腹部，進一步刺激腸管收縮蠕動，盡量排盡大便及氣體后給予含10 mL甘油的開塞露1個經(jīng)導管注入，以后每隔12 h重復1次。

1.3 效果觀察指標

患兒排便恢復通暢(大便顏色、氣味及食欲恢復正常)所需時間和病例數(shù)；患兒排便未能恢復通暢，出現(xiàn)發(fā)熱、惡心或嘔吐病例數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

52例患兒中，常規(guī)組排便恢復通暢率80%(20/25), 改良組為100%(27/27); 排便未能恢復通暢前，常規(guī)組出現(xiàn)發(fā)熱、惡心或嘔吐者20%(5/25), 改良組無，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 常規(guī)組排便恢復通暢(大便顏色、氣味及食欲恢復正常)所需時間為(57.40±12.02) h, 改良組為(28.04±8.47) h, 2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

排便不通暢導致大便潴留是EC發(fā)生的主要危險因素。Soave手術保留了無神經(jīng)節(jié)細胞的遠端直腸，直腸段為雙層腸壁，常導致內(nèi)括約肌痙攣癥候群，引起患兒排便不暢。HD患兒糞便蓄積導致黏膜缺血和細菌侵入、便秘，EC發(fā)生。EC先兆癥狀是腹脹、食欲下降、大便量減少及大便顏色陳舊、惡臭、便秘等[4]。HD患兒行Soave手術根治直腸吻合口完全愈合時間要15 d，15 d內(nèi)應避免擴肛和灌腸，患兒要保持排便通暢主要依賴于自身腸管的收縮蠕動功能是否良好，若腸管收縮蠕動功能良好，通過腸管努力收縮，能克服吻合口痙攣、狹窄，保持排便通暢，避免便秘發(fā)生。本組患兒均為長段型HD，均為Ⅰ期根治，其中35例術前有EC病史。由于病變腸管長，一些患兒術前灌腸不充分，腸管收縮蠕動功能受損導致收縮、蠕動能力下降，可致術后早期容易發(fā)生排便不通暢。改良組27例患兒病情均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)病情轉(zhuǎn)差患兒，這與能夠及時恢復患兒排便通暢，緩解腹脹，大便顏色、氣味與食欲及時恢復正常，終止積糞毒素吸收有關。

結果顯示，給予HD根治術后早期發(fā)生排便不通暢患兒持續(xù)留置肛門管，每隔12 h經(jīng)肛門管注入含10 mL甘油的開塞露1個，通過刺激腸管收縮，增加腸管的收縮蠕動能力，軟化、稀釋大便，能使肛門管排便、排氣，保持通暢。經(jīng)肛管注入開塞露前，確定導管沒有大便及氣體排出后注入，目的是使開塞露里的甘油不要注入腸內(nèi)就馬上隨大便排出，盡可能讓甘油在體內(nèi)保留較長時間，如果注入開塞露后馬上拔出導管會影響大便、氣體及時排出，反復經(jīng)肛門插管，由于直腸吻合口愈合不牢固，有增加吻合口瘺發(fā)生的風險。術中將患兒正常結腸拖下至齒狀線上方與直腸吻合，切除了乙狀結腸，甚至降結腸、橫結腸，所以，腹部按摩應自上而下，通過按摩腹部更進一步增加腸管的收縮蠕動作用，盡可能排盡大便，緩解腹脹，減少大便毒素吸收?；純鹤罱K因為及時恢復了排便通暢，食欲恢復正常，病情轉(zhuǎn)好，很快進入良性循環(huán)。常規(guī)組20%(5/25)患兒病情加重，出現(xiàn)發(fā)熱、惡心或嘔吐等EC癥狀，這與未能及時恢復排便通暢、糞便潴留、積蓄時間過長、糞便毒素過量吸收有關。20號單腔尿管腔小，留置期間沒有采取措施通管(每隔12 h經(jīng)導管注入含甘油10 mL的開塞露)，容易發(fā)生大便堵管，加上患兒因長時間腸管過度擴張(腸管積糞、積氣致腹脹)，腸管收縮蠕動能力下降，沒有達到及時、充分排便、排氣減壓目的，使患兒病情進入惡性循環(huán)，最終引發(fā)病情加重，腹脹未緩解，大便顏色、氣味及食欲未恢復正常就出現(xiàn)發(fā)熱、惡心或嘔吐等EC癥狀，由此需要配合靜脈輸液、抗生素抗感染及補充水電解質(zhì)等治療。改良組患兒恢復排便通暢所需時間顯著短于常規(guī)組(P<0.05), 這與改良組患兒應用了開塞露有關。開塞露含有的甘油能軟化、稀釋大便，使肛門管排便、排氣保持通暢，同時更進一步刺激了腸管的收縮蠕動，增強了腸管的收縮蠕動功能。常規(guī)組沒有應用開塞露，僅依靠腸管自身的努力收縮以及插管過程對腸管的刺激作用排便、排氣，所以恢復排便通暢時間較改良組長，增加了EC發(fā)生風險。留置肛門管拔管指征：觀察肛管旁邊看到肛門自行排出正常顏色、氣味的大便，腹脹緩解后拔管。經(jīng)肛門插入導管開始時大便均由導管排出，肛門周圍沒有大便，原因是患兒腹脹，腸管收縮蠕動功能下降，肛門括約肌痙攣，直腸吻合口狹窄，會夾緊導管。經(jīng)肛門插入導管有大便及氣體經(jīng)導管排出，提示導管已經(jīng)通過痙攣狹窄的直腸吻合口，到達有收縮蠕動功能的腸管腸腔，隨著大便的排出，腹脹有所緩解，腸管壓力減輕，大便毒素吸收下降，腸管收縮蠕動能力漸漸增加，最后看到肛門排出正常大便，提示肛門括約肌痙攣，直腸吻合口狹窄得到緩解，拔管后患兒能自行排便，EC風險不大。20F硅處理Silicone coated單腔導尿管為肛門管，雖然管腔小，容易發(fā)生大便堵管，但導管軟硬適中，長期留置腸內(nèi)不會發(fā)生腸穿孔[5]，固定好的導管不影響患兒活動，家長可抱起喂奶、穿尿褲等，改良組患兒資料顯示，每隔12 h用含10 mL甘油的開塞露1個經(jīng)導管注入，能有效避免大便堵管現(xiàn)象發(fā)生。粗大的橡膠肛門管雖然能減少大便堵塞導管，但患兒直腸吻合口未愈合牢固，發(fā)生吻合口瘺風險大，后果嚴重，而且粗大的橡膠肛門管較硬，經(jīng)肛門插入持續(xù)停留腸內(nèi)有腸穿孔風險，也不利于患兒活動及穿尿褲。

[1] 魏明發(fā), 吳曉娟, 易斌, 等. 巨結腸根治術后便秘復發(fā)原因探討[J]. 臨床外科雜志, 2008, 16(5): 324.

[2] 李育梅, 蔡丹風, 許曉娜, 等. 經(jīng)肛門巨結腸根治術后并發(fā)小腸結腸炎患兒的護理[J]. 護理學報, 2008, 15(1): 50.

[3] 李瑞瓊, 羅麗紅, 葉麗彥, 等. 家屬行灌腸后擴肛預防先天性巨結腸患兒并發(fā)小腸結腸炎效果觀察[J]. 護理學報, 2008, 15(1): 96.

[4] 李瑞瓊, 羅麗紅, 葉麗彥, 等. 腸道管理手冊在常見型先天性巨結腸根治術后患兒的應用[J]. 廣東醫(yī)學, 2013, 34(3): 495.

[5] 李瑞瓊, 羅麗紅, 葉麗彥, 等. 兩種不同通便護理方法對長段型先天性巨結腸患兒的通便效果[J]. 廣東醫(yī)學, 2009, 30(6): 1013.