朱冬蘭, 王蓮英, 張明珠, 成 敏, 楊傳春

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 北院外科門診, 江蘇 泰州, 225300)

隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡在消化道腫瘤早期診斷和治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。本院內(nèi)鏡中心2009年7月—2012年7月共收治早期食管癌變患者29例，均行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(ESD)，護(hù)理配合治療后取得較為滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

本組ESD患者共29例，術(shù)前均通過(guò)胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查確認(rèn)病變?cè)陴つ踊蝠つは聦??；颊咧心?1例，女8例，年齡54～74歲，平均67.3歲。29例患者均在全麻氣管插管下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間為30～120 min(自黏膜下注射至病灶完全剝離)，平均75 min。術(shù)后3 d全部應(yīng)用抗生素及創(chuàng)面黏膜保護(hù)劑，術(shù)后48～72 h禁食，平均住院時(shí)間1周。術(shù)后1、2、6個(gè)月隨訪復(fù)查，創(chuàng)面完全愈合，無(wú)1例病變殘留復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備: ① 做好患者的心理護(hù)理，使患者術(shù)前保持良好的心態(tài)，積極配合治療，保證充足的睡眠和休息; ② 去除患者身上所有的金屬物品，所有患者均簽署知情同意書(shū)，告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn); ③ 術(shù)前禁食、禁飲8 h，口服去泡劑，有義齒者取下義齒; ④ 閱讀各項(xiàng)檢查報(bào)告單，了解血常規(guī)、凝血時(shí)間、肝腎功能、心肺功能情況; ⑤ 病變范圍廣，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h, 給予留置導(dǎo)尿; ⑥ 術(shù)前建立靜脈通道，并連接2～3個(gè)靜脈三通裝置; ⑦ 監(jiān)測(cè)生命體征; ⑧ 全麻插管前，鼓勵(lì)患者做深呼吸，咳痰，清除口腔及呼吸道分泌物; ⑨ 給氧，調(diào)整體位，取左側(cè)臥位，雙腿微屈; ⑩ 在肌肉豐富處(如臀部、大腿外側(cè)、小腿腓腸肌等)貼好高頻發(fā)生器電極板，接觸面積不少于64.5 cm2, 連接好內(nèi)鏡并固定軟透明帽[1]。

2.1.2 器械物品設(shè)備的準(zhǔn)備：透明帽及膠帶，內(nèi)鏡下注射針、IT刀、鉤形刀、熱活檢鉗、圈套器、大頭針以及1 cm厚塑料泡沫板; Olympus 260SL主機(jī)(帶有窄帶成像技術(shù)，NBI功能)、Q260J型胃鏡、APC300氬離子凝固器及ICC200高頻電發(fā)生器，Olympus-EZ鈦夾推送器及鈦夾，2臺(tái)吸引器、氧氣、面罩、麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀和全麻插管設(shè)備。

2.1.3 藥物配制準(zhǔn)備：黏膜下注射液配制100 mL生理鹽水+5 mL靛胭脂+1 mg腎上腺素[2]。去甲腎上腺素冰鹽水噴灑液配制20 mg去甲腎上腺素+250 mL生理鹽水[3]。

2.2 術(shù)中配合

染色：內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病灶后均使用霧狀噴灑管噴灑復(fù)方碘溶液染色。標(biāo)記：染色確定病變范圍后應(yīng)用針形切開(kāi)刀于病灶邊緣0.5 cm進(jìn)行電凝(輸出功率10～15 W)標(biāo)記(間隔2～3 mm)[4]。黏膜下注射：配合術(shù)者將黏膜下注射液經(jīng)注射針，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)2～3 mL，可以重復(fù)注射直至病灶明顯抬起。切開(kāi)病變外側(cè)緣黏膜：應(yīng)用針形切開(kāi)刀(頭端外露1～2 mm)沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)病變周圍正常黏膜。剝離病變：應(yīng)用鉤形切開(kāi)刀、IT刀于病灶下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離。剝離過(guò)程中多次黏膜下注射，保持病變與肌層分離。創(chuàng)面處理：切除病灶后對(duì)于創(chuàng)面可見(jiàn)的小血管，可應(yīng)用氬離子凝固術(shù)凝固治療及熱活檢鉗止血，必要時(shí)應(yīng)用金屬止血夾縫合部分創(chuàng)面。固定標(biāo)本：可用異物鉗或網(wǎng)籃取出標(biāo)本，由助手將標(biāo)本用大頭針固定在1 cm厚的塑料泡沫板上供病理檢查，病理清單上注明行ESD術(shù)，注意四周切緣及基底部，以確定是否將病灶切除徹底。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 ESD專用器械的處理：內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)束后，IT刀、鉤形刀、熱活檢鉗等內(nèi)鏡附件除去焦痂、血跡，初清洗后放入內(nèi)鏡專用多酶液中超聲振蕩后，再次清洗吹干送供應(yīng)室環(huán)氧乙烷滅菌[5]。一次性使用附件及時(shí)做破壞性處理，如注射針、一次性圈套器、一次性網(wǎng)籃等。

2.3.2 患者觀察處理: ① 術(shù)后48～72 h禁食，密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、心電圖等變化; ② 遵醫(yī)囑補(bǔ)液，使用PPI、抗生素、止血藥物; ③ 觀察有無(wú)頭頸部皮下氣腫，必要時(shí)行胸部X線檢查，了解有無(wú)縱隔氣腫和氣胸; ④ 觀察胃腸減壓引流液體的量、顏色、性質(zhì)并記錄，如有出血情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

3 結(jié) 果

29例食管早癌患者成功完成ESD治療，術(shù)中出血均經(jīng)電凝、氬離子凝固術(shù)、噴灑冰鹽水、熱活檢鉗、金屬止血夾成功止血，穿孔率為0。術(shù)后6個(gè)月隨訪，復(fù)查創(chuàng)面完全愈合，無(wú)病變殘留、復(fù)發(fā)。

4 討 論

本院自2008年開(kāi)展ESD內(nèi)鏡新技術(shù)，但患者及其家屬缺乏對(duì)技術(shù)的了解，思想上存在顧慮，擔(dān)心內(nèi)鏡手術(shù)的效果。護(hù)理人員術(shù)前向患者介紹內(nèi)鏡手術(shù)的方法及優(yōu)點(diǎn)，告知患者及其家屬ESD治療不僅能夠達(dá)到手術(shù)同樣效果，而且避免了開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷及可能帶來(lái)的反流、狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)護(hù)士也要向患者及其家屬交代清楚ESD治療的出血、穿孔等主要并發(fā)癥。29例患者均認(rèn)真簽署知情同意書(shū)，告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)。ESD是一種風(fēng)險(xiǎn)較大、手術(shù)難度高的內(nèi)鏡新技術(shù)，已在中國(guó)開(kāi)展并逐漸得到同行認(rèn)可[6-8]。食管病變ESD治療最難，護(hù)理人員均為術(shù)者準(zhǔn)備Olympus 260 J型胃鏡(有副送水功能內(nèi)鏡)和軟式透明帽，這對(duì)顯示良好的手術(shù)視野非常關(guān)鍵。目前用于ESD治療的黏膜刀有多種，常用的有IT刀、鉤形針刀、Flex刀、針刀等。由于食管缺乏漿膜層，穿孔的風(fēng)險(xiǎn)大，因此常規(guī)準(zhǔn)備的黏膜刀一般為鉤形刀和IT刀。鉤形刀作為縱橫切開(kāi)剝離較為安全，但缺點(diǎn)是鉤子只有1.3 mm，1次切開(kāi)的范圍小，先端部必須根據(jù)切開(kāi)方向回轉(zhuǎn)調(diào)整。IT刀安全性更高，穿孔風(fēng)險(xiǎn)低，可以長(zhǎng)距離切開(kāi)，但受到切開(kāi)方向的限制，對(duì)個(gè)別部位操作困難較大。在ESD手術(shù)治療中，2種黏膜剝離刀互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，交換使用。ESD術(shù)中出血往往難以避免，從黏膜下注射、黏膜切開(kāi)到黏膜下剝離各過(guò)程均存在出血。因此，保證注射器內(nèi)去甲腎上腺素冰鹽水注滿狀態(tài)，及時(shí)經(jīng)副送水管腔沖洗止血后找到出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，對(duì)于較粗的黏膜下層血管用熱活檢鉗鉗夾血管后電凝血管或金屬夾止血。剝離后的創(chuàng)面應(yīng)用APC電凝創(chuàng)面所有小血管。止血時(shí)注意正確選擇凝固方式和能量，可以避免由于肌層過(guò)度熱損傷引起遲發(fā)性穿孔[9]?？傊?，整個(gè)ESD護(hù)理配合過(guò)程中術(shù)前準(zhǔn)備要充分，術(shù)中配合時(shí)高度注意手術(shù)者的操作指令，密切觀察內(nèi)鏡圖像，黏膜下注射必須準(zhǔn)確、到位、及時(shí)。術(shù)中配合時(shí)沉著冷靜、動(dòng)作嫻熟、思維敏捷，護(hù)士必須熟練掌握各種器械的使用方法，及時(shí)為術(shù)者有意識(shí)地調(diào)整刀頭方向和角度，與術(shù)者配合默契，為術(shù)者縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血、穿孔、麻醉意外等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也避免壓瘡、尿潴留等護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。ESD治療術(shù)中配合復(fù)雜，術(shù)后護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單，食管早癌患者生活質(zhì)量可得到明顯提高。

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