張星麗, 鄭曉缺, 李紅菊, 趙 雪

(解放軍總醫(yī)院 骨科, 北京, 100853)

低鈉血癥指血清鈉離子濃度<135 mmol/L, 是頸髓損傷尤其是高位頸髓損傷早期嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在頸髓損傷患者中高達45%～77.8%[1], 也有文獻[2]報道發(fā)生率為45%～100%。低鈉血癥臨床癥狀不典型，極易被忽視，若發(fā)現(xiàn)或治療不及時，可使病情惡化，嚴重的低鈉血癥還可加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚至導(dǎo)致死亡，現(xiàn)將本科收治的51例高位截癱并發(fā)低鈉血癥患者的相關(guān)護理體會報告如下。

1 臨床資料

2008年3月—2010年3月本科共收治高位截癱患者并發(fā)低鈉血癥患者51例，男36例，女15例，年齡17～69歲,平均39歲，其中車禍傷35例、高處墜落傷10例、重物砸傷6例，脊髓損傷水平在C6～C7者20例、C5～C6者15例、C4～C3者13例、骨折并脫位3例，所有病例均行CT或MRI檢查及體格檢查且符合高位截癱的診斷標準，排除合并顱腦損傷、心肝腎疾病及慢性消耗性疾病，入院時間為傷后3 h～7 d, 入院后監(jiān)測心率、血壓、血鈉、24 h尿量，密切觀察意識狀態(tài)，發(fā)生低鈉血癥時間為傷后3～16 d, 血鈉在112～130 mmol/L, 經(jīng)治療與護理49例患者血鈉恢復(fù)正常后出院，另2例患者放棄治療。

2 護理對策

2.1 心理護理

截癱是一種嚴重的創(chuàng)傷性損傷，傷情嚴重而復(fù)雜，在治療和恢復(fù)期間由于病程長、見效慢，患者常緊張、悲觀、失望，同時也會因抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)引起難以忍受的口渴而產(chǎn)生焦慮情緒，護士應(yīng)多用鼓勵性語言與之交談，解釋控制飲水的重要性，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除急躁情緒，以最佳的思想狀態(tài)投入治療。

2.2 嚴密觀察病情

持續(xù)心電血壓監(jiān)測，觀察精神狀態(tài)、意識、有無口渴及皮膚干燥等脫水癥狀，發(fā)現(xiàn)患者疲乏無力、倦怠、無神、表情淡漠、惡心、嘔吐、腹脹、血壓下降等癥狀，應(yīng)疑為低血鈉，需及時進行血鈉和尿的檢測。尿的檢測應(yīng)包括24 h尿鈉測定、尿密度測定，記錄24 h尿量。

2.3 持續(xù)低流量吸氧

吸氣流量為0.5～3.0 L/min，頸髓損傷后患者均有不同程度的呼吸功能障礙，缺氧使肺內(nèi)小氣道阻塞致肺動脈高壓，右心房內(nèi)壓升高，心房肽(ANP)增加。ANP水平與血鈉濃度呈負相關(guān)，因此脊髓損傷后持續(xù)低流量吸氧可降低ANP水平，糾正低鈉血癥。

2.4 生化指標

入院后留取靜脈血標本，查血漿滲透壓、血清鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、鈣離子(Ca2+)、抗利尿激素(ADH)、血漿腎素活性，記24 h尿量，尿鈉監(jiān)測，一般血清鈉<135 mmol/L時無明顯臨床癥狀，血清鈉<130 mmol/L可出現(xiàn)食欲缺乏、疲乏無力、口渴、腹脹及表情淡漠等臨床癥狀[3-4]。定時監(jiān)測電解質(zhì)，密切觀察生化指標的變化并結(jié)合臨床表現(xiàn)，及時準確的評估對于預(yù)防頑固性低鈉血癥十分重要[5]。

2.5 觀察尿量

準確記錄尿量，尿量不僅可反應(yīng)低鈉血癥的發(fā)生和發(fā)展程度，也是確定補液量的可靠依據(jù)。本組患者15例尿量最多達8 200 mL/24 h, 出量明顯超過入量3 000 mL, 予及時檢查，發(fā)現(xiàn)血清鈉明顯降低。有文獻[1]報道，尿鈉在低鈉血癥之前6～12 h就明顯上升，故觀察尿鈉變化有利于及時發(fā)現(xiàn)低鈉血癥。

2.6 補鈉護理

在鹽攝入或補給正常情況下，出現(xiàn)低血鈉(血鈉<130 mmol/L)、高尿鈉(>80 mmol/24 h)，在治療原發(fā)病過程中出現(xiàn)胃腸道癥狀、精神異常和意識改變，表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、煩躁、精神萎靡、嗜睡，進而抽搐、昏迷。治療原則為積極補液，擴充血容量并維持鈉鹽代謝正平衡[6]。根據(jù)尿量決定補液量，補鈉量根據(jù)血鈉計算，需補充鈉的計算公式: Na+(g)=(142 mmol/L-實測[Na+] mmol/L)×0.6×體質(zhì)量(kg)/17 +每日生理需要量4.5 g。第1天爭取補足缺乏量的一半, 3 d內(nèi)將血鈉補到正常。血鈉<120 mmol/L，伴有意識障礙、抽搐等神經(jīng)癥狀時，可靜脈滴注3%氯化鈉，以0.1 mL/(kg·min)的滴速[7], 補鈉時應(yīng)選大靜脈，以減少對血管的刺激。應(yīng)注意，糾正血鈉濃度不可過高，速度不可過快，越低越要謹慎，糾正低鈉血癥會導(dǎo)致腦橋髓鞘的破壞，按每小時提高0.5 mmol/L, 先將血鈉濃度提高到120～125 mmol/L, 同時應(yīng)用呋塞米以減輕滲透壓性腦水腫，但輸注速度每小時不應(yīng)超過150 mL, 最好每小時血清鈉濃度上升不超過0.7 mmol/L, 24 h不超過20 mmol/L[8]。對清醒患者鼓勵多飲淡鹽水，進食掛面、咸菜、蘿卜、獼猴桃等含鈉高的食物，同時多飲橙汁和多食香蕉等含鉀高的水果。

2.7 用藥護理

在補鈉的過程中注意速度不可過快，越低越要謹慎，密切觀察生命體征變化，記錄每小時尿量，不斷監(jiān)測血鈉濃度，依據(jù)血鈉濃度調(diào)整補鈉方式。使用利尿劑的同時還要增加鈉鹽的攝入，以免尿量增加后再次導(dǎo)致血鈉濃度下降。應(yīng)用甲強龍等激素類藥物時會引起水鈉潴留導(dǎo)致血壓升高、心率及心律變化，應(yīng)加強對血壓、心率、心律的監(jiān)測。

3 討 論

研究[8-9]報道，中樞性原因?qū)е碌牡外c血癥是尿稀釋功能受損后表現(xiàn)為逐漸加重的低血鈉、高尿鈉綜合征，包括腦性鹽耗綜合征(CSWS)和抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)。CSWS和SIADH均可引起低血鈉、高尿鈉及低鈉血癥的表現(xiàn)。兩者區(qū)別：CSWS是真正低鈉、尿鈉增高、低血容量；SIADH所引起的是低滲性低鈉血癥或高容量型低鈉血癥，血容量正?；蛘咴黾?，細胞外液擴張，不是真正缺水。同時，SIADH使血中ADH升高，CSWS血中ADH無異常。治療不同：CSWS應(yīng)積極補充血容量，補充丟失的鈉鹽；SIADH以限液、限水為主，24 h水攝入在1 000～1 500 mL[10]。在護理工作中，護理人員應(yīng)提高對低鈉血癥的認識，對高位截癱患者早期密切觀察

生命體征、意識狀態(tài)、尿量及生化指標變化，了解CSWS和SIADH的發(fā)病機制，掌握低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，及時準確評估及診斷，發(fā)生低鈉血癥時及時合理補鈉，熟練掌握補鈉原則及補鈉速度，定時監(jiān)測血鈉、尿鈉、滲透壓的變化并準確記錄24 h出入量，避免低鈉血癥的發(fā)生及發(fā)展。綜上所述，低鈉血癥在高位頸髓損傷患者中十分普遍，其主要原因為中樞性原因。低鈉血癥的發(fā)病率與頸髓損傷的平面高度、損傷程度、是否合并其他系統(tǒng)感染以及患者體溫相關(guān)。此類患者的護理應(yīng)當包括心理護理、病情觀察、生命體征監(jiān)測，同時應(yīng)注意補鈉速度和治療相關(guān)并發(fā)癥的護理觀察。

[1] 王蘭芝, 李慧, 王玲玲. 急性頸髓損傷并發(fā)低鈉血癥36例護理體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2013, 16(1): 93.

[2] 王旭光, 劉斌. 急性頸髓損傷致低鈉血癥的研究進展[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 43(2): 186.

[3] 張立, 蔡欽林, 黨耕町, 等. 急性完全性頸髓損傷患者水鈉代謝紊亂及血漿心鈉素的變化[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2001, 17(8): 460.

[4] 李志華, 靳懷明. 顱腦損傷后致中樞性低鈉血癥臨床診治分析[J]. 河南外科學(xué)雜志, 2012, 18(2); 50.

[5] 王妙珍, 楊素青, 馬希云. 頸髓損傷高位截癱并發(fā)低鈉血癥的護理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 43(5): 625.

[6] 王敏, 葛麗平. 頸髓損傷并發(fā)低鈉血癥的循證護理[J].當代護士, 2011, 8: 38.

[7] 唐六一, 胡豇. 頸脊髓損傷并發(fā)低鈉血癥[J].四川醫(yī)學(xué), 2008, 29(7): 857.

[8] 朱麗霞. 顱腦損傷致中樞性低鈉血癥的護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2012, 5: 777.

[9] 易海波, 莊順福, 李瑞生, 等.中樞性低鈉血癥67例臨床診治[J].福建醫(yī)藥雜志, 2013, 35(4): 23.

[10] 王敏, 葛麗平. 頸髓損傷并發(fā)低鈉血癥的循證護理[J]. 當代護士, 2011, 8: 38.