漆 璐

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 藥物Ⅰ期臨床試驗研究室, 北京, 100038)

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常癥狀之一，隨著年齡增長發(fā)病率逐漸增加，中國房顫總發(fā)病率為0.77%，80歲以上自然人群中的房顫患病率高達7.5%[1]?；颊叱３１憩F(xiàn)出胸悶、心悸、頭暈、乏力等癥狀，嚴重時甚至引發(fā)心力衰竭、血栓栓塞等致死性并發(fā)癥，不但嚴重影響患者的生活質量，而且危及生命。臨床實踐證明藥物治療房顫的效果不佳，不僅容易反復發(fā)作，還有較大的副作用。2000年Pappone等[2]首創(chuàng)的在CARTO系統(tǒng)指導下的環(huán)肺靜脈口消融術(也稱導管射頻消融術)治療心房顫動以其微創(chuàng)、無副作用、恢復快、痛苦小等特點成為房顫治療的主要手段之一。經(jīng)導管射頻消融治療房顫可重建竇性心律，顯著緩解癥狀，有效提高患者生活質量和生存率，現(xiàn)已被廣泛房顫患者接受。本院于2012年1—12月對52例房顫患者行經(jīng)導管射頻消融術治療并配合合理的護理措施，取得較好療效，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取52例心房顫動患者，其中男39例，女13例；年齡41～78歲；病程6個月～18年；陣發(fā)性房顫41例，持續(xù)性房顫11例?；颊呔鶠榻?jīng)藥物治療無效、療效不佳或無法耐受藥物治療者、尋求積極治療者；均排除了各種先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌病、甲狀腺功能亢進等疾病，患者均為耐受手術者，經(jīng)醫(yī)生詳細解釋后自愿接受導管射頻消融治療，并簽署手術知情同意書。

1.2 方法

患者取平臥位，鋪巾給予消毒后進行麻醉。先行左鎖骨下靜脈穿刺，置入冠狀竇電極導管，再行右側股靜脈穿刺，插入長鞘；房間隔成功穿刺后，行左、右肺靜脈選擇性造影，并確定左右肺靜脈的開口位置。隨后給予冷鹽水灌注消融導管入左心房，在CARTO系統(tǒng)指導下構建出左房電解剖圖[3]。待選定消融靶點后依次行左右側環(huán)肺靜脈口外線性消融，以房顫自行終止或肺靜脈內(nèi)無電位為消融終點。

1.3 結果

52例患者均順利完成手術，3例術后出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，1例出現(xiàn)惡心嘔吐，1例出現(xiàn)發(fā)燒，2例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，經(jīng)對癥處理后好轉。術后隨訪6個月，其中38例術后無房顫發(fā)生，12例術后房顫發(fā)作次數(shù)顯著減少，有2例術后于5個月內(nèi)復發(fā)。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理指導：房顫患者多有病程較長且經(jīng)常反復發(fā)作，有藥物治療失敗史，對射頻消融治療的了解不深。擔心較高的手術費用，多有緊張、擔憂。為此，首先向患者及家屬簡單講解手術過程及具體的操作程序，并告知術中術后可能出現(xiàn)的癥狀。詳細介紹相關知識，閱讀相關宣傳圖畫，特別是該技術的微創(chuàng)性、療效和優(yōu)點，使患者充分了解術前、術中及術后的各種注意事項，耐心解答患者提出的各種疑問，同時介紹手術成功的患者與之多交流，使其增強治療信心，調(diào)整好心理狀態(tài)，主動接受手術。同時，須向患者及家屬說明，房顫射頻消融術因個體差異性也有一定的復發(fā)率，并非一勞永逸，使其對復發(fā)有一定的心理準備，以免術前期望過高導致術后復發(fā)時出現(xiàn)失望心理[4]。

2.1.2 完善術前準備: ① 協(xié)助醫(yī)生完成各項術前準備。實驗室化驗檢查包括血常規(guī)、尿便常規(guī)、生化全項、凝血功能及甲狀腺功能，各種影像學檢查包括食管超聲檢查心房有無附壁血栓形成、心臟彩超、胸片等，還需完善既往病史的系統(tǒng)回顧、詳細的體格檢查及心電圖、Hollter等?？茩z查; ② 術前1 d相關準備。在術前1 d給予手術區(qū)常規(guī)清潔備皮，備皮范圍為雙側腋下、雙側腹股溝部及會陰部。做碘過敏試驗，并準確記錄，術前1 d晚餐應清淡飲食，零點后禁食禁水; ③ 用藥管理。長期口服華法林等抗凝藥的患者，于術前3 d應停用，取而代之為每12 h皮下注射低分子肝素1次，但術晨應暫停低分子肝素1次，避免術中出血[5]。于術前30 min遵醫(yī)囑預防性地給予抗生素1次。術前1晚保證患者充分的睡眠質量，因緊張不能入眠者，給予鎮(zhèn)靜劑; ④ 特殊準備。因術后需平躺6 h，因此在術前應提前訓練床上大小便，避免因術后體位改變后及傷口疼痛導致的排尿困難[6]。如患者極其虛弱或有尿潴留癥狀特殊情況時，術前常規(guī)給予留置導尿，防止術中污染手術區(qū)域，也防止患者術后因尿潴留引起不適; ⑤ 術中器械物品及藥物的準備。提前備好術中所需要的儀器及各種導管、敷料及各種急救藥品，確保各種儀器保持功能良好，處于隨時備用狀態(tài)。

2.2 術中護理

2.2.1 一般護理：建立靜脈通路，一般采用靜脈留置針外接三通及延長管，保留多條靜脈通路，以方便術中及時麻醉、用藥、輸液等需求。用寬帶布輕輕約束患者四肢，避免其接觸周圍金屬器具而引起電流短路；術中多詢問患者有無不適情況，給予安撫，使其保持清潔、舒適。如有嘔吐等情況發(fā)生，應將頭偏向一側，并及時處理嘔吐物，以防止誤吸導致呼吸不暢甚至窒息。

2.2.2 術中配合：協(xié)助醫(yī)生依次進行深靜脈靜脈穿刺、心電生理檢查、標記旁道定位及射頻消融等操作。在X線指引下房間隔穿刺成功后，為預防鞘管血栓形成，可給予全程血液肝素化，為保證肝素鹽水灌注通暢，應用輸液泵進行。為保證手術的順利進行，可適當使用芬太尼等藥物鎮(zhèn)靜止痛，緩解環(huán)肺靜脈消融過程中可能引起的劇烈不適。術中要嚴密觀察患者的神志、心律、各項生命體征(心率、血壓、血氧飽和度)及尿量變化，如出現(xiàn)異常情況應及時通知醫(yī)生給予處理。此外還應高度關注患者的主訴，多給予鼓勵和安慰。

2.3 術后護理

2.3.1 心理護理：術后在醫(yī)護人員護送下入CCU病房觀察，護送人員應與CCU護理人員做好術后交接工作。入住CCU后需嚴格限制探視時間及人數(shù)，保持室內(nèi)舒適安靜的狀態(tài)。因限制家人探視，應向患者做好解釋工作，做好患者心理工作，使其理解，告知為保證手術順利，還需在監(jiān)護室中觀察24 h[7]。耐心解答患者的問題，并再次向患者講解術后的注意事項。

2.3.2 嚴密觀察病情變化：術后給予持續(xù)心電血壓、血氧飽和度監(jiān)護，嚴密觀察體溫、心律、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30 min記錄1次。特別要注意心律的變化，本組中有3例術后出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，2例觀察1 h后轉竇，1例給予藥物穩(wěn)固治療后轉竇。在此階段一定要重視患者的主訴，多詢問患者有無胸悶、心悸等不適。若出現(xiàn)胸悶、出冷汗、血壓低、心率快、奇脈、心音低等異常情況，應警惕并發(fā)癥的發(fā)生[8], 及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.3.3 穿刺部位的護理：穿刺點一般選擇左頸內(nèi)靜脈和右股靜脈。因術前、術后均需抗凝治療，且手術時間長、肝素代謝慢，常常容易出現(xiàn)傷口處出血及血腫，延誤患者康復。手術完畢拔管后應局部以手指按壓止血10～15 min, 直至確認穿刺點無滲血后以無菌紗布覆蓋傷口處，再用彈力繃帶以8字交叉法給予傷口處加壓包扎，并以1 kg砂袋壓迫傷口處，囑患者平躺6 h, 術側肢體應制動24 h，避免過早活動。定時觀察傷口的敷料情況，如有慢性滲血應及時通知醫(yī)生給予處理，并密切觀察。如有大量滲血的情況發(fā)生，應立即用食、中、無名指壓住穿刺點，配合醫(yī)生再次用彈力繃帶給予加壓包扎。同時應定時觀察雙側肢體的顏色、溫度，并觸摸足背動脈搏動情況，以了解肢體供血情況。本組中有1例患者出現(xiàn)右足背動脈搏動較弱，經(jīng)醫(yī)生檢查后為加壓包扎過緊，給予稍稍放松后好轉。

2.3.4 體位護理：患者術后需保持術側肢體制動及長時間平臥位休息，常常會出現(xiàn)腰酸、背痛、腹脹等不適癥狀?？刹扇【植堪茨ρ俊|軟枕等措施以增強其舒適感，向患者講解制動的必要性。24 h后患者穿刺處無滲血，無頭暈不適等癥狀，生命體征平穩(wěn)，可轉出CCU，同時應鼓勵其下床活動，以促進血液循環(huán)，預防血栓。囑其改變體位時動作宜慢，避免發(fā)生體位性低血壓[9]。

2.3.5 飲食指導:因房顫射頻消融術部位的解剖位置在食管附近，應做好患者的進食、飲水等生活護理，以防止心房食管瘺的并發(fā)癥的發(fā)生。術后應囑患者多飲水，以促進體內(nèi)造影劑排泄，同時給予患者溫涼清淡軟食，飲食宜富含高蛋白、高維生素，少吃多餐，易于消化。

2.3.6 藥物應用及護理：術后4 h遵醫(yī)囑給予患者低分子肝素及抗生素治療，并且遵醫(yī)囑服用抗心律失常藥物。期間需密切觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮下淤斑、消化道出血等，如有以上癥狀出現(xiàn)應及時通知醫(yī)生給予對癥處理。對于持續(xù)房顫患者術后常規(guī)服用胺碘酮，并給予24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，監(jiān)測心律的變化[10]。

2.3.7 預防并發(fā)癥：射頻消融術常見的并發(fā)癥有心包填塞、血栓形成、肺靜脈栓塞、迷走神經(jīng)反射、血氣胸等[11]。本組中有2例患者出現(xiàn)心率慢、迷走神經(jīng)反射，給予對癥處理后好轉。未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。應時刻提高警惕，盡早識別并發(fā)癥的早期征象，盡量避免或降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生命質量，提高手術成功率。心包填塞是射頻消融術后最嚴重的并發(fā)癥，如術后發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、煩躁胸悶、血壓下降、四肢抽搐、室顫、心臟停搏等癥狀，可懷疑為心包填塞，應立即通知醫(yī)生并給予積極搶救。心包穿刺引流是緩解心包填塞的首選方法[12]。一旦確診后應立即給予止血、升壓、快速補液及抗心率失常治療，同時做好配血、輸血、床邊心超、行心包穿刺術、床旁搶救的準備，備好除顫儀及急救藥品物品。本組患者未發(fā)生心包填塞癥狀。

2.4 健康宣教

囑患者出院后應注意休息，避免勞累及劇烈運動，保持充足規(guī)律的睡眠，保持心情平和、情緒穩(wěn)定，防止情緒劇烈波動。術后可做適當?shù)幕顒?，盡早恢復體能。同時必須嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可隨意自行停藥。服藥期間如出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮下淤斑及黑便等要及時復診，檢查凝血功能，以便醫(yī)生根據(jù)化驗結果給予調(diào)整用藥，不可自行調(diào)整。教會患者及家屬監(jiān)測心率及脈搏的方法，并自我監(jiān)測心律變化及生命體征的變化。向患者說明3個月內(nèi)若出現(xiàn)胸悶、心悸等不適，不要過度緊張，講明術后心房肌為愈合完全可能會導致誘發(fā)陣發(fā)性房顫，這是正常現(xiàn)象，并不是手術失敗造成的[13]。出院觀察3個月，每個月都應回院復查1次動態(tài)心電圖，如出現(xiàn)異常情況可隨時就診。

3 討 論

近年的臨床實踐證明，射頻消融術治療房顫是安全、有效的，由于其是一項新的治療技術，操作較復雜，術中所用的介入材料及儀器種類繁多，需要高質量的護理配合，因而對護理提出了更高的要求，做好患者的術前，術中和術后護理可有效減少各種并發(fā)癥發(fā)生，是提高手術治療成功率和患者生活質量的重要保障。護士不僅要詳細掌握房顫治療及射頻消融術的專科護理知識，熟悉?？撇僮骷夹g，為接受射頻消融術治療的患者提供準確、有效的護理措施，還要有足夠的耐心和技巧與患者交流溝通，從始至終的做好患者及家屬的心理護理，使患者對這項新的治療技術認可。在術后應加強病情觀察、防止各項并發(fā)癥，做好穿刺處的護理，給予正確的活動及飲食指導。出院時給予充分詳細的健康指導并跟蹤隨訪，使患者出院后能做到自我監(jiān)測，提前預防。

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