馬玲玲, 侯春霞, 令 蓉

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科, 北京, 100048)

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)技術的發(fā)展，越來越多的高齡冠心病患者從中獲益[1], 中國國內(nèi)報道老年冠心病患者及急性心肌梗死患者的PCI臨床療效、手術成功率及并發(fā)癥等均與非老年患者無顯著差異[2-3]。高齡冠心病患者常常合并多種基礎疾病，冠脈病變相對復雜以及多變的臨床情況對醫(yī)護人員提出了更高的挑戰(zhàn)。本科2011年1月—2012年11月對157例高齡冠心病患者實施介入治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將護理措施總結并報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組選取70歲以上的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的冠心病患者157例，男85例，女72例，年齡70～87歲，平均(75.49±4.15)歲。急性心肌梗死26例，心絞痛131例，其中行急診介入治療18例。合并疾病情況：高血壓85例，吸煙19例，糖尿病39例，陳舊性心肌梗死14例，慢性腎功能不全7例，高脂血癥75例，腦血管疾病34例。

1.2 方法

手術采用經(jīng)股動脈介入治療，常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d; 術前1 d氯服用吡格雷300 mg, 術后75 mg/d。急診PCI患者，術前即刻服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，術后根據(jù)需要給予普通肝素或低分子肝素。術后病變血管遠端血流達TIMI 3級，無嚴重并發(fā)癥(AMI、急性血管閉塞和死亡)。多支血管病變PCI后，血運完全重建或主要臨床癥狀相關血管得到治療，血運部分重建[4], 都視為成功。

1.3 結果

本組病例中，手術治療成功151例，共植入支架425枚，成功率為96%。5例因血管病變呈彌漫性改變或鈣化嚴重，無法行PCI治療; 1例患者因術后持續(xù)惡性心律失常搶救無效死亡。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前一般準備：常規(guī)備皮，行碘過敏試驗，做血型、血常規(guī)、血生化、出凝血時間等測定，記錄12導心電圖與術中和術后監(jiān)測比較，遵醫(yī)囑應用抗血小板凝集藥物，建立靜脈通路。訓練患者床上排便。

2.1.2 加強心理護理：保證良好的護患溝通，老年人語言表達能力欠佳，聽力下降，更因擔心自己給家庭和子女造成負擔等而顧慮多，信心不足。因此入院時，醫(yī)護人員應熱情接待，在原則允許的范圍內(nèi)盡量滿足患者的自尊心和生活需要，使其感到溫暖和尊重。術前宣教時可利用圖譜向患者及家屬講解有關冠心病的基礎知識、手術方法及大致過程、術中配合等，介紹本科的技術力量，取得患者及家屬的理解和信任。對于精神緊張的患者在手術前晚給予安定5 mg口服，以保證良好的睡眠。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察及時細致全面：高齡冠心病患者癥狀不典型，加之合并有其他多種慢性疾病長期耗損，致使患者病情發(fā)展迅速、變化多樣，容易發(fā)生心律失常和心力衰竭[5]。術后行12導心電圖檢查，持續(xù)心電血壓監(jiān)測，至少15～30 min記錄心率、血壓和呼吸的變化，觀察是否出現(xiàn)心律失常，詢問患者是否出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心肌梗死的征兆，防止冠狀動脈急性再閉塞。

2.2.2 股動脈穿刺并發(fā)癥的預防：多研究[6-7]證明血管并發(fā)癥的發(fā)生率大約是3%，高齡和周圍血管疾病是血管并發(fā)癥的危險因素。股動脈穿刺部位是否有效止血是限制冠狀動脈介入診療術后患者活動和出院的重要制約因素。研究[8]顯示使用血管閉合器可降低血管并發(fā)癥。本組病例135例患者使用了血管閉合器，顯著降低了血管并發(fā)癥的發(fā)生率，只有1例患者穿刺部位出血，給予徒手和鹽袋壓迫后止血。老年患者容易遺忘，不能很好配合制動，血管閉合器的使用有效縮短了患者的臥床時間，術后2 h即可床上活動，4 h即可下地活動，增加患者的舒適度，使患者身心放松，而且不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。護士及時觀察局部滲血情況，避免因過度活動造成皮下滲血增加。

2.2.3 造影劑腎病的預防：造影劑腎病是高齡冠心病介入術后較常見的并發(fā)癥。研究表明年齡<75歲是造影劑腎病發(fā)生的獨立預測因素[9]，本組病例合并腎功能不全7例。水化治療是目前確定能降低造影劑腎病發(fā)病率的有效措施[10]，本組患者都進行了水化治療。術前責任護士向患者詳細講解水化療法的作用以及必要性，在使用造影劑前2～12 h開始靜脈滴注生理鹽水, 1 mL/(kg·h), 持續(xù)24 h, 并密切觀察液體平衡。術后鼓勵并督促患者大量飲水，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜, 24 h飲水量<1 500 mL, 飲食應以流質或半流質為主，通過補充水分增加尿量，使造影劑盡快排泄。介入術后強化靜脈補液，術后前4 h內(nèi)的補液量為總補液量的1/3，補液速度根據(jù)尿量和心功能情況調(diào)節(jié)，補液總量應根據(jù)患者心功能狀況與術中造影劑用量而定。根據(jù)臨床經(jīng)驗，在患者心功能允許的情況下，24 h靜脈補液量2 000～2 500 mL。靜脈補液時要密切觀察患者心臟功能及尿量的變化，注意液體平衡。

2.2.4 服藥指導：讓患者知道如何正確服藥,不可自行加減,要按時服藥,勿自行縮短或延長服藥的間隔時間。服用抗凝藥應注意觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血，觀察大小便的顏色是否正常。外出時隨身攜帶急救藥品，如硝酸甘油片、速效救心丸等。積極控制各項危險因素，保持血壓、血糖、血脂等均在正常范圍。飲食指導。盡量低鹽低脂、低膽固醇、高纖維素飲食，限制鈉鹽攝入(<5 g/d), 忌食高熱量、含脂肪、膽固醇過高的飲食。肥胖者控制體重，適當活動，避免飽餐或暴飲暴食。保持大便通暢，可適當食用蜂蜜水、香蕉等。避免心力衰竭的誘發(fā)因素。避免過度勞累、情緒激動；保證充足睡眠，減少精神刺激和緊張情緒，合理安排工作與生活，勿過度疲勞；如有胸痛發(fā)作，請立即停止原來的活動，就地休息并含服或噴服硝酸甘油，如不緩解請及時就醫(yī)。定期復查。出院后定期到醫(yī)院復查，出現(xiàn)心前區(qū)不適及時電話咨詢醫(yī)生或來院檢查。

高齡冠心病患者冠脈病變常累及多支血管，呈彌漫性，且鈣化嚴重，增加了PCI的難度[11]。本組病例以解決相關臨床癥狀的“罪犯”血管為主

要目標，對不能進行完全血運重建的患者進行部分血運重建，因此成功率較高。針對高齡患者合并多種基礎疾病的臨床特點，護理中密切觀察生命體征和病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；同時加強心理護理，增加護患溝通，增強戰(zhàn)勝疾病的信心；對合并腎功能不全的患者積極干預，合理的水化治療有效防治了造影劑腎病的發(fā)生發(fā)展。PCI外周血管并發(fā)癥是影響預后的重要因素，本組病例大部分使用了血管閉合器，縮短了患者的臥床制動時間，減少了血管并發(fā)癥的發(fā)生。

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