董 耘, 袁高亮, 唐吉新

(1. 湖北醫(yī)藥學院附屬東風總醫(yī)院 婦產科, 湖北 十堰, 442000;2. 西藏自治區(qū)昌都地區(qū)貢覺縣人民醫(yī)院, 西藏 貢覺, 855400)

1 一般資料

患者，女, 28歲，藏族，孕3產2，孕34+周，于2013年6月27日因“產后1+h, 胎盤滯留”在當?shù)丶痹\入院，入院后行人工剝離胎盤等對癥處理后，患者病情平穩(wěn)，遂入病房觀察。產后第2天，患者開始出現(xiàn)間歇性高熱，最高達40 ℃，夜間多發(fā)，余無特殊不適。查體：神清，咽無充血，心肺無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，子宮無壓痛，收縮好，陰道流血少，無異常分泌物及異味。查血象：白細胞5.4 g/L, 中性粒細胞百分比78.4%, 余無明顯異常；尿常規(guī)、肝腎功能、電解質結果未見明顯異常，超聲提示：子宮稍大，子宮及雙側附件未見明顯異常。初步考慮為產褥感染，給予頭孢類抗生素、奧硝唑及激素等處理后效果欠佳。2 d后患者出現(xiàn)持續(xù)高熱不退，體溫39℃～41℃, 并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、咳嗽不適，期間多次復查血象無升高、查體亦無明顯陽性體征。反復追問病史，患者在孕期即有反復發(fā)作的低熱，偶伴咳嗽，自以為感冒，未行檢查及處理，遂急診拍片，結果提示：雙肺野布滿大小一致、分布均勻、密度相同的粟粒樣陰影，右肋膈角鈍?；颊哂胁幻髟蜷L時間的發(fā)熱、咳嗽病史，心肺聽診、血象無明顯異常，結合典型胸片表現(xiàn)，現(xiàn)診斷為產褥期合并急性粟粒性肺結核，遂轉昌都地區(qū)醫(yī)院行進一步治療。

2 討 論

目前多數(shù)學者[1]認為妊娠及分娩是誘發(fā)急性粟粒性肺結核的高危因素，且發(fā)病早期并無明顯陽性體征，常誤診為其他疾病而延誤正規(guī)治療。同時，常年居住在高海拔地區(qū)的藏族婦女由于當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件受限，婦幼保健工作落后，更導致此地區(qū)孕產婦肺結核的發(fā)病率居高不下。有資料[2]顯示，高海拔地區(qū)肺結核患者從出現(xiàn)癥狀到確診需要時間長，不能及時得到診治，易誤診誤治。因此，對高原地區(qū)妊娠及分娩期的結核病早診斷、早治療是關鍵。

教訓分析：肺結核病的診斷是通過詢問病史、臨床表現(xiàn)及癥狀、結核菌素試驗、胸部拍片、分泌物培養(yǎng)等綜合判斷的。本病例的誤診原因有: ① 當?shù)蒯t(yī)師對妊娠期及產褥期急性粟粒型肺結核認識不夠。粟粒型肺結核的主要病變部位是肺間質，當病變融合成片破入支氣管后才會出現(xiàn)咳嗽、咳痰等典型癥狀。因此，對于妊娠期或分娩后出現(xiàn)不明原因高熱、呼吸淺短、肺部無明顯體征，血象亦無明顯異常的患者均要高度懷疑急性粟粒型肺結核可能; ② 胸片在肺結核的診斷中起到重要作用，對于孕婦亦不是禁忌，因此，產科醫(yī)師需熟練掌握肺結核的篩選方法及診療規(guī)范，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 解好群. 高原地區(qū)藏族肺結核的臨床特點[J]. 高原醫(yī)學雜志, 2001, 11(4): 25.

[2] 伍恩國. 圍妊娠產褥期初治肺結核52例[J]. 菏澤醫(yī)學專科學校學報, 2012, 24(2): 21.