房 曉 李文濤 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院（上海 200071）

偏頭痛是反復(fù)發(fā)作的一側(cè)搏動性頭痛[1]，屬中醫(yī)“頭痛”、“頭風(fēng)”、“偏頭風(fēng)”、“厥陰痛”范疇，從古籍文獻(xiàn)和現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)，頭痛主責(zé)于肝，病機(jī)多為肝火上炎夾瘀。舉隅頭痛醫(yī)案二則，驗證清肝化瘀方防治偏頭痛療效。

吾師李文濤是上海市中醫(yī)醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師，擅長診治帕金森病、中風(fēng)、運動神經(jīng)元病、眩暈、頭痛等。筆者跟師抄方，在臨床中，發(fā)現(xiàn)李師自擬的清肝化瘀方（川芎、龍膽草、鉤藤、白芍、蔓荊子、細(xì)辛、白芷等加減）大大減輕了偏頭痛患者的頭痛發(fā)作程度和次數(shù)，且無明顯不良反應(yīng)，現(xiàn)結(jié)合病案介紹如下，以饗同道。

偏頭痛屬中醫(yī)“頭痛”一證，首載于內(nèi)經(jīng)?！都滓医?jīng)》中首現(xiàn)“偏頭痛”病名和及其癥狀、病因病機(jī)。《靈樞·經(jīng)脈》：肝足厥陰之脈……屬肝，絡(luò)膽，上貫膈……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。肝、膽二經(jīng)循行部位，與偏頭痛發(fā)作部位相契合。頭痛多因情志失調(diào)，氣郁化火，肝陽上擾，清竅失宣而致脈絡(luò)氣血不暢，氣滯血瘀而發(fā)[2]?！瓣栱樣谏隙荒?，則無頭痛之患”。肝藏血，肝血虧虛，陰不制陽，肝陽失斂而上亢，則清竅受傷，脈絡(luò)失養(yǎng)而致頭痛。肝開竅于目，有先兆的偏頭痛以視覺先兆最為常見，如暗點、閃光和黑蒙，或發(fā)作時伴隨畏光。由此可見，肝膽二經(jīng)循行部位與肝主疏泄、肝藏血、肝為剛臟、主升主動等功能及特性，表明中醫(yī)五臟中肝與頭痛的關(guān)系最為密切。故常見病機(jī)為肝經(jīng)風(fēng)火或肝郁化火致肝火上炎、肝陽偏亢等，臨床偏頭痛多采取清肝、疏肝、平肝等治療方法[3]。李師從多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，自擬清肝化瘀方防治頭痛，療效甚佳。

清肝化瘀方組成：君藥川芎，歸肝、膽經(jīng)，能“上行頭目”祛風(fēng)止痛，為治頭痛要藥；又為“血中之氣藥”，具通達(dá)氣血之功效，既能活血化瘀，又能止痛。李東垣言“頭痛須用川芎”。君藥龍膽，苦寒沉降，歸肝、膽經(jīng)，善瀉肝膽實火。因龍膽苦寒，可制川芎溫性，其氣味厚重而沉下，故則用量輕微。臣藥白芍既能柔肝，又能平肝，以本品養(yǎng)血斂陰，平抑肝陽，緩急止痛；與川芎配伍，又可共奏養(yǎng)血活血之效。臣藥鉤藤甘、涼，主入肝經(jīng)，既能清肝熱，又能平肝陽，與龍膽同用，可奏清肝熄風(fēng)之效；本品具有輕清疏泄之性，能清熱透邪。佐使藥蔓荊子辛能散風(fēng)，微寒清熱，輕浮上行，偏于清利頭目、疏散頭面之邪。細(xì)辛辛香走竄，宣泄郁滯，上達(dá)巔頂，通利九竅，止痛之力頗強(qiáng)。白芷辛散通竅，強(qiáng)于止痛。

典型病例 孫某，男，17歲，學(xué)生。初診時間2012年1月2日。主訴：頭痛反復(fù)發(fā)作10年，加重1月?；颊哳^痛反復(fù)發(fā)作10年，跳痛，偶有脹痛，每月發(fā)作2～3次，以右側(cè)顳部為主，有時累及左側(cè)，一般持續(xù)5h左右，伴有惡心嘔吐，每一刻鐘嘔吐1次，無明顯畏光。未有明顯誘發(fā)原因。曾服用芬必得臨時對癥治療，效果不佳。近1月頭痛程度加重，發(fā)作頻繁。神清，面紅，平日喜動，口干，胃納可，口干，便秘溲黃，夜寐尚可。舌紅苔黃，脈弦略數(shù)。頭顱CT：未見異常。家族史：無偏頭痛史。既往史：輕微腦震蕩（幼年時期）。

四診合參：望神清、面紅，躁動，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃；聞?wù)f話聲音洪亮；切脈弦略數(shù)。肝火熾盛，火性上炎，肝火循經(jīng)上攻頭目，故見頭痛、面紅。肝火上炎耗津，挾膽熱上蒸而見口干。肝失條達(dá)柔順之性，則急躁易怒。熱盛津耗，則尿黃便結(jié)。舌苔脈象亦為肝經(jīng)實火熾盛征象。

中醫(yī)診斷：頭痛；肝火上炎證。處方：川芎、制大黃各18g，龍膽草6g，鉤藤15g，白芍30g，細(xì)辛3g，蔓荊子、白芷各12g，柴胡、黃芩各9g。14劑，1d1劑，水煎2次取汁400mL，早晚分兩次溫服。二診：患者訴自服藥后，頭痛作2次，服藥后胃部不適。上方加海螵蛸18g，14劑，1d1劑，水煎取汁400mL，早晚分兩次溫服。三診：患者頭痛發(fā)作2次，持續(xù)1d，入睡后好轉(zhuǎn)，次日又發(fā)作，伴有嘔吐，口渴，大便偏干，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。處方：川芎、制大黃各18g，龍膽草6g，鉤藤15g，白芍30g，細(xì)辛3g，蔓荊子、白芷各12g，柴胡、黃芩、生地、竹茹各9g。14劑，1d1劑，水煎取汁400mL，早晚分兩次溫服。四診：患者頭痛每周1次，余癥悉減，續(xù)上方14劑。五、六診：患者頭痛未作，上方去竹茹14劑。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：偏頭痛屬于中醫(yī)“頭風(fēng)”、“頭痛”、“厥頭痛”、“額角上痛”、“偏頭風(fēng)”之說。頭痛的病位在頭，涉及脾、肝、腎等臟腑，風(fēng)、火、痰、瘀、虛為致病的主要因素?！巴磩t不通，通則不痛”，瘀血亦為主要病理因素。久病易入絡(luò)，頭痛反復(fù)發(fā)作，遷延日久，偏頭痛多呈慢性、頑固性疾患，腦脈氣血瘀滯，驗案中患者反復(fù)頭痛，面赤，性情急躁，便秘溲黃，實屬火邪郁肝不舒，肝火上炎。舌苔脈象亦為肝經(jīng)實火熾盛征象。臨證加黃芩以瀉肝膽實火，清熱燥濕；柴胡疏肝解郁；制大黃緩瀉，使實火從二便分消。復(fù)診時加海螵蛸制酸緩解胃部不適；加生地滋陰養(yǎng)血以顧肝體，使邪祛而不傷正；加竹茹以清熱化痰、除煩止嘔?；颊咦駠诜?，隨訪頭痛未作，療效佳。

蔣某，女，26歲。初診時間2012年8月21日。主訴：頭痛反復(fù)發(fā)作8年，加重1月?；颊哳^痛反復(fù)發(fā)作8年，搏動性疼痛，每月發(fā)作3～4次，以兩側(cè)顳部為主，有時累前額，一般下午發(fā)作，持續(xù)半天左右，入睡后好轉(zhuǎn)，發(fā)作時伴有惡心，無嘔吐，畏光，畏聲音。每次月經(jīng)來潮前2d頭痛發(fā)作。曾服用西比靈膠囊治療，效果不佳。近1月頭痛發(fā)作頻繁，影響工作。神清，面紅，口干口苦，胃納可，便秘，月經(jīng)量多，色絳紫有血塊，經(jīng)期一般提前5d，夜寐欠安。舌質(zhì)紅絳有瘀點，苔黃，脈數(shù)。頭顱CT：未見異常。家族史：無偏頭痛史。既往史：無頭部外傷史。

四診合參：望神清、面紅，舌質(zhì)紅絳，苔黃；聞聲音清亮；切脈數(shù)。肝火熾盛，火性上炎，肝火循經(jīng)上攻頭目，故見頭痛、面紅。肝火上炎耗津，挾膽熱上蒸而見口干，肝胃郁熱見口苦。熱盛津耗，則便結(jié)。舌質(zhì)紅絳，月經(jīng)量多、經(jīng)期提前，色絳紫有血塊，為血熱夾瘀征象。

中醫(yī)診斷：頭痛；肝火上炎夾瘀。處方：川芎18g，龍膽草6g，蔓荊子、白芷各12g，細(xì)辛3g，柴胡、黃芩、生地各9g，制大黃、廣郁金各18g，炒白芍、益母草各30g，鉤藤、茯神15g。14劑，1d1劑，水煎2次取汁400mL，早晚分兩次溫服。二診：患者訴自服藥后，頭痛作1次，口干口苦改善，夜寐差。上方加磁石（先煎）9g，首烏藤30g。續(xù)14劑。三診：患者頭痛發(fā)作1次，程度減輕，余癥悉減，月經(jīng)未潮。續(xù)上方14劑。四診：患者月經(jīng)來潮，頭痛未作，月經(jīng)提前2d，色紅無血塊，便溏。上方去制大黃、磁石。續(xù)14劑。五、六診：患者頭痛未作，上方去14劑。隨訪3月頭痛未作。

按：驗案中患者反復(fù)頭痛，面紅，口干口苦，便秘，月經(jīng)經(jīng)期提前，量多伴血塊，實屬肝火上炎兼夾瘀。舌苔脈象亦為肝經(jīng)實火兼夾瘀征象?！巴磩t不通，通則不痛”，瘀血既為病理因素，又為病理產(chǎn)物。予清肝化瘀方加減治以清肝化瘀，調(diào)經(jīng)止痛。臨證加益母草以活血調(diào)經(jīng)、祛瘀通經(jīng)；加廣郁金以活血止痛、行氣解郁；加生地滋陰養(yǎng)血以顧肝體，使邪祛而不傷正；加茯神、首烏藤以寧心安神；磁石鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽?；颊咦駠诜帲S訪頭痛未作，療效佳。

結(jié) 語 偏頭痛屬于中醫(yī)“頭風(fēng)”、“頭痛”、“厥頭痛”、“額角上痛”、“偏頭風(fēng)”之說。頭痛的病位在頭，涉及脾、肝、腎等臟腑，風(fēng)、火、痰、瘀、虛為致病的主要因素?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“凡肝陽有余，必須介類潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐或降，務(wù)清其營絡(luò)之熱，則升者伏也。”治當(dāng)正本清源，予清肝化瘀方治以清肝熱、瀉肝火，活血化瘀止痛?！巴磩t不通，通則不痛”，瘀血亦為主要病理因素。久病易入絡(luò)，頭痛反復(fù)發(fā)作，遷延日久，偏頭痛多呈慢性、頑固性疾患，腦脈氣血瘀滯，宜當(dāng)活血化瘀通絡(luò)，合而為清肝化瘀，標(biāo)本兼施。

[1]鄭萬利.血府逐瘀湯加味治療偏頭痛78例[J].陜西中醫(yī)，34（6）：672-673.

[2]張月云，王欣霞.涼血平肝活血通絡(luò)方治療偏頭痛43例[J].河北中醫(yī)，2002，24（9）：656.

[3]潘德祥，金海濤，張 雯.從肝論治偏頭痛三法[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，14（2）：58.