鄧小彬，陳波濤

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶400080）

老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后再丟失影像學(xué)預(yù)測

鄧小彬，陳波濤

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶400080）

目的：探索預(yù)測老年骨質(zhì)疏松患者橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后再丟失的影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)。方法：對(duì)手法復(fù)位、小夾板固定的老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折67例采取AO分型，穩(wěn)定骨折（A2、C1）31例，不穩(wěn)定骨折（A3、C2、C3）36例，在復(fù)位前后，第1、2、3、4周，第3月攝取標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片，采取Kreder標(biāo)準(zhǔn)方法測量短縮值、掌傾角、尺偏角，骨折愈合后的影像學(xué)結(jié)果應(yīng)用Lidstrom分級(jí)統(tǒng)計(jì)。采取線性回歸函數(shù)及Spearman Chi-Square test進(jìn)行分析，了解影響不同AO分型復(fù)位后再丟失中影像學(xué)相關(guān)因子。結(jié)果：67例有85.0%經(jīng)保守治療后效果可接受。15例A3型骨折中4例（26.7%）復(fù)位再丟失為不可接受（達(dá)到移位Lidstrom分級(jí)3、4級(jí)），而23例A2型為8.7%，C1型為15.3%，C2型為10%，C3型為16.7%。A3型復(fù)位后再丟失的影像學(xué)效果與A2、C型之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01） 。再丟失的橈骨遠(yuǎn)端骨折多在手法復(fù)位夾板固定后1～2周內(nèi)發(fā)生。結(jié)論：大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)保守治療可以取得良好的結(jié)果。保守治療的患者應(yīng)重視手法復(fù)位后的復(fù)查，以便根據(jù)病情變化及時(shí)采取有效措施。

老年；橈骨骨折；骨質(zhì)疏松；影像學(xué)；預(yù)測

研究表明，良好的復(fù)位有利于功能的恢復(fù)?；竟J(rèn)的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為掌傾角不應(yīng)小于0°，短縮不應(yīng)大于3mm，關(guān)節(jié)面分離和塌陷不應(yīng)大于2mm［1］。由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，使橈骨遠(yuǎn)端骨折容易出現(xiàn)骨缺損或粉碎，更容易出現(xiàn)手法復(fù)位后復(fù)位再丟失，從而殘留明顯的功能障礙和持續(xù)的慢性疼痛。因此，老年骨質(zhì)疏松患者橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床處理存在更多挑戰(zhàn)，從影像學(xué)角度分析橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后再丟失的影響因素更有利于對(duì)骨折轉(zhuǎn)歸的預(yù)判和提早預(yù)防。

1 臨床資料

共67例，男26例，女41例；年齡60～86歲，平均72.0歲；左側(cè)29例，右側(cè)38例；交通意外23例，跌倒致傷44例；病程0.5～72h，平均3.6h；AO分型為穩(wěn)定骨折A2（23/36）、C1（13/36），不穩(wěn)定骨折A3（15/31）、C2（10/31）、C3（6/31）；合并高血壓病13例，糖尿病7例，冠心病11例；隨訪時(shí)間1～16周，平均13.3周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于等于60歲，新鮮橈骨遠(yuǎn)端骨折（colles骨折或Smith骨折）需要復(fù)位者，包括合并尺骨莖突骨折者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于60歲，橈骨遠(yuǎn)端骨折中的A1、B型，合并同側(cè)前臂骨折或掌指骨折，排除精神障礙、帕金森病等。

2 治療方法

手法復(fù)位：患者平臥位，傷肢外展微屈肘，前臂旋前，掌心向下。5mL空針抽吸傷腕血腫后，1%利多卡因注射液以生理鹽水1∶1稀釋，取2～4mL行血腫內(nèi)麻醉，助手雙手環(huán)握肘部作對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者兩手分別捏持傷腕大小魚際處，先順勢(shì)拔伸維持穩(wěn)定牽引2～3min，在持續(xù)牽引下作小頻率抖動(dòng)，然后緊握小魚際的手掌向近端移，使拇指位于橈骨遠(yuǎn)端折斷處遠(yuǎn)側(cè)，另一只手交替至腕關(guān)節(jié)近端，拇指置于橈骨遠(yuǎn)端折斷處近側(cè)，兩手對(duì)向握持骨折斷端，觸摸并對(duì)向先折頂后擠壓，對(duì)于Colles骨折則向掌側(cè)先折頂后擠壓掌屈，再向尺側(cè)折壓，Smith骨折則向背側(cè)先折頂后擠壓背伸，再向尺側(cè)折壓，觸摸臺(tái)階感消失、觀察莖突位置后完成復(fù)位。若復(fù)位后感覺骨折不穩(wěn)定，則可通過再次對(duì)折端對(duì)向擠壓加強(qiáng)穩(wěn)定性。均采取小夾板不超關(guān)節(jié)固定，帶柱中立位托板懸吊制動(dòng)。

復(fù)位后處理：住院期間每天檢查夾板位置和松緊度，指導(dǎo)行肩肘手功能鍛煉，若橈骨遠(yuǎn)端短縮明顯，則減少握拳練習(xí)。住院期間，每周復(fù)查X線片1次。固定4～6周后拆除夾板。

影像學(xué)評(píng)價(jià)：在整復(fù)前后、第1、2、3、4周，第6周，第3個(gè)月行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線檢查。X線片均由CR900技術(shù)獲得，測量橈骨遠(yuǎn)端骨折短縮值、掌傾角及尺偏角。以相同的Kreder標(biāo)準(zhǔn)方法測量［2］。骨折愈合后的影像學(xué)結(jié)果應(yīng)用Lidstrom分級(jí)統(tǒng)計(jì)。1級(jí)表示輕度畸形，滿意的治療效果；2級(jí)表示殘留中度畸形，可以勉強(qiáng)接受的治療效果；3級(jí)和4級(jí)則表示嚴(yán)重畸形，不可接受的治療效果。

用χ2檢驗(yàn)、線性回歸函數(shù)及Spearman Chi-Square test進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)不同AO分型的影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

3 治療結(jié)果

傷后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位CR片橈骨短縮值0～23mm、平均5.4mm，掌傾角為－36°～7°、平均－21°，尺偏角0°～29°、平均17°。有關(guān)節(jié)面塌陷或分離超過2mm的13例。7例治療中出現(xiàn)張力性水泡，外科處理后繼續(xù)維持夾板，7～12天結(jié)痂。均在4～6周拆除夾板。Lidstrom分級(jí)達(dá)1、2級(jí)60例，影像學(xué)可接受治療結(jié)果85.0%。

4 討 論

過去認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位情況與功能無關(guān)，近年研究發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后殘留畸形與腕關(guān)節(jié)、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)之間有顯著的相關(guān)性［3、4］。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，骨折常伴有背側(cè)或掌側(cè)皮質(zhì)的碎裂，或干骺端粉碎導(dǎo)致短縮，導(dǎo)致手法復(fù)位后復(fù)位再丟失的發(fā)生率較高。對(duì)于何種骨折類型適合保守治療或手術(shù)，復(fù)位前對(duì)骨折的評(píng)估和復(fù)位后影像學(xué)與最終骨折復(fù)位后丟失關(guān)系目前沒有系統(tǒng)的研究。

觀察表明，15例A3型骨折中有4例（26.7%）復(fù)位再丟失為不可接受（達(dá)到移位Lidstrom分級(jí)3、4級(jí)），而23例A2型為8.7%，C1型為15.3%，C2型為10%，C3型為16.7%。AO分型A3型復(fù)位后再丟失的影像學(xué)效果與A2、C型之間有顯著性差異（P＜0.01），A3由于干骺端的粉碎反而最容易出現(xiàn)復(fù)位后再丟失。復(fù)位后再丟失原始移位程度都較大，骨折端背側(cè)緣或掌側(cè)緣的骨皮質(zhì)受到破壞且伴有缺損，C型骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎骨折，也容易出現(xiàn)復(fù)位后再丟失，尤其是C3型骨折。從復(fù)位后再丟失時(shí)間分析，再丟失的橈骨遠(yuǎn)端骨折多在手法復(fù)位夾板固定后1～2周內(nèi)發(fā)生。因此，建議定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)再移位盡早采取手術(shù)治療，手法復(fù)位后克氏針、外固定架，或切開復(fù)位內(nèi)固定,以減少晚期的畸形愈合及疼痛、功能障礙等并發(fā)癥。

橈骨遠(yuǎn)端骨折后，背側(cè)或掌側(cè)皮質(zhì)粉碎缺乏支持，通常復(fù)位后攝片出現(xiàn)缺損，超過2mm或橈骨干骺端骨折碎裂伴有短縮大于5mm時(shí)，或者側(cè)方丟失大于17°或移位大于5mm伴有尺骨莖突骨折時(shí)，容易發(fā)生骨折復(fù)位后再丟失。

復(fù)位后穩(wěn)定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為橈骨背側(cè)或掌側(cè)皮質(zhì)缺損小于2mm，松質(zhì)骨無明顯塌陷或骨缺損，干骺端的短縮小于2mm，骨折遠(yuǎn)近端延續(xù)性良好，側(cè)方丟失小于7°或移位小于2mm。橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后，大多數(shù)自我評(píng)分較高、功能恢復(fù)較好的老年骨質(zhì)疏松橈骨遠(yuǎn)端骨折掌傾角維持在0°以上、尺偏角l5°以上、橈骨莖突高于尺骨遠(yuǎn)端5 mm以上。

保守治療患者應(yīng)重視手法復(fù)位后的復(fù)查，以便根據(jù)病情變化及時(shí)采取有效措施。

［1］ 梁加利.老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折后手術(shù)處理的目標(biāo)［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（3）：201-202.

［2］ Kreder HJ，Hanel DP，McKee M，et al.X-ray film measurements for healed distal radius fractures［J］.J Hand Surg Am，1996，21：31-39.

［3］ 張偉，胡春明，谷貴山，等.老年橈骨遠(yuǎn)端骨折選擇治療方法的探討［J］.中國老年學(xué)雜志，2009，29（22）：2961-2963.

［4］ 高天君，楊達(dá)宇.比較切開復(fù)位內(nèi)固定和石膏固定治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)患肢繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)功能的影響［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2012，18（3）：245-247.

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