陳 明

(江蘇省溧陽市中醫(yī)院, 江蘇 溧陽, 213300)

膽道系統(tǒng)的解剖變異較多，加之病理改變的影響，在施行上腹部手術(shù)時(shí)，特別是行膽囊切除術(shù)時(shí)，可能發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷(IBDI)。醫(yī)源性膽管損傷是膽道外科臨床上最難處理的問題之一。通過檢索解放軍醫(yī)學(xué)圖書館中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(CMCC)1995年1月—2000年1月全國各級期刊關(guān)于膽管損傷的論文,統(tǒng)計(jì)來自165個(gè)醫(yī)療單位2742例醫(yī)源性膽管損傷。結(jié)果統(tǒng)計(jì)顯示膽管損傷的94%與膽囊有關(guān)的手術(shù),以膽管橫斷傷為多(47%),損傷類型主要為膽總管(44%)和肝總管(36%),有40%為術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理,膽管損傷修復(fù)手術(shù)因狹窄再手術(shù)占總數(shù)的23%,術(shù)中發(fā)現(xiàn)和術(shù)后發(fā)現(xiàn)及膽管修復(fù)的方式有明顯的差異[1]。自1987年3月法國的婦科醫(yī)師Philipe Mouret成功地完成了世界上首例臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)至今已在許多國家得到廣泛的應(yīng)用。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，設(shè)備和器械的不斷更新、改進(jìn)和完善,使得LC這項(xiàng)技術(shù)日益成熟，但近年來隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普遍開展，使膽道損傷率有上升的趨勢，國內(nèi)報(bào)道膽管損傷發(fā)生率為0.3%～0.75%, 膽管損傷后常引起膽管狹窄，病理復(fù)雜需多次手術(shù)，預(yù)后差。作者對本院2003年1月—2013年12月腹腔鏡膽囊切除術(shù)的1456病例行回顧總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1 456例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)病例中，男648例，女804例，平均年齡48.6歲，其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎1053例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎288例，膽囊息肉115例。

1.2 分組及方法

均采用LC術(shù)，患者全麻后取頭側(cè)抬高位，穿刺充氣后，常規(guī)“三孔法”或“四孔法”進(jìn)腹。其中“順行法”切除膽囊923例，進(jìn)腹后分離膽囊與周圍組織粘連，解剖膽囊三角，分離出膽囊頸管及膽囊動脈。予鈦夾鉗夾膽囊頸管及動脈后，分別予切斷，將膽囊頸管殘端向右外側(cè)牽拉后，將膽囊從膽囊床上電灼剝離，取出膽囊標(biāo)本。

其中"順逆行結(jié)合法"切除膽囊533例，進(jìn)腹后分離膽囊與周圍組織粘連，解剖膽囊三角，分離出膽囊頸管與膽囊動脈后，分別予鈦夾鉗夾，動脈予電灼切斷，膽囊頸管鉗夾后則放置不予離斷。將膽囊底部向外下方牽拉后，將膽囊從上向下從膽囊床上電灼剝離直至膽囊頸管部位，此時(shí)膽囊完全游離，僅有膽囊頸管與膽總管相連接，認(rèn)清膽總管與膽囊頸管關(guān)系后，切斷膽囊頸管，取出膽囊標(biāo)本。

2 結(jié) 果

1 456例LC術(shù)病例中，“順行法”切除膽囊共923例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎706例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎147例，膽囊息肉70例，其中共發(fā)生4例醫(yī)源性膽管損傷，其中2例為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，2例為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，膽總管高位橫斷伴缺損1例，膽總管低位橫斷2例，膽總管管壁部分缺損1例，均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。膽總管高位橫斷伴缺損病例予膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)治愈，低位橫斷及膽總管壁部分缺損病例予膽管吻合成形+“T”管引流術(shù)，6月后拔除T管治愈。

行“順逆行結(jié)合法”切除膽囊533例，其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎347例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎141例，膽囊息肉45例，均未發(fā)生膽管損傷。特別提出的是，在手術(shù)過程中作者有一次危險(xiǎn)經(jīng)歷：在鉗夾所謂的“膽囊頸管”后，將膽囊底部從膽囊床上剝離時(shí)，發(fā)現(xiàn)另有一管道與鈦夾鉗夾的管道相連，后證實(shí)當(dāng)時(shí)予鉗夾而未離斷的管道為膽總管，予去除鈦夾后，查看管壁未明顯受損。術(shù)后患者恢復(fù)良好。如果當(dāng)時(shí)采用“順行法”切除膽囊，勢必將造成膽管損傷的惡果。無論膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎或急性膽囊炎的LC術(shù)中，用順逆行結(jié)合法均能有效預(yù)防術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。2組差異顯著。

3 討 論

手術(shù)中膽管損傷的危險(xiǎn)因素包括多個(gè)方面[2]: ① 概念上的錯(cuò)誤，認(rèn)為膽囊切除術(shù)是一個(gè)簡單的小手術(shù)，這是非常錯(cuò)誤的認(rèn)識，實(shí)際上膽囊切除術(shù)中存在著潛在的危險(xiǎn)，Maingot認(rèn)為膽囊切除術(shù)可能是最復(fù)雜最困難的腹部手術(shù)之一; ② 個(gè)人技術(shù)訓(xùn)練或個(gè)人過度自信的個(gè)人素質(zhì)的缺陷; ③ 膽囊解剖的變異，膽囊區(qū)變異約占30%～60%，Moosman認(rèn)為解剖符合膽囊三角關(guān)系的只有13%; ④ 急性炎癥期或萎縮性膽囊炎所致的病理變化; ⑤ 切除膽囊的技術(shù)因素。

患者膽囊區(qū)的變異是已存在的事實(shí)，而個(gè)人的技術(shù)能力又無法在即時(shí)的狀態(tài)下立刻提升，那么操作的步驟流程就顯得尤為重要了。從本文的回顧分析可以看出，在施行LC手術(shù)時(shí)，如果在沒有十足的把握下完全可以在鉗夾膽囊頸管后暫時(shí)不予離斷，而從肝緣膽囊底部分離膽囊后，完全看清膽囊頸管與膽總管的關(guān)系后再行離斷膽囊頸管[3]。這樣“順逆行結(jié)合”的方法能很好地減少損傷膽總管的風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 郭振武. 膽道外科疑難危重癥學(xué)[M]. 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2002: 13.

[2] 黃曉強(qiáng), 黃志強(qiáng). 醫(yī)源性膽管損傷的處理[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2001, (07): 135.

[3] 魏建體, 夏先明. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的因素分析與防治[J]. 瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2006, (06): 32.