云南省紅河州第四人民醫(yī)院（661699）柳著 王永昆 尹俊 李昌林

肛管直腸位置隱蔽、深藏盆腔、會陰部，具有特殊的解剖及生理功能，損傷后易誤診、漏診。另外肛管直腸腔內(nèi)含有大量細菌，損傷后污染嚴重，感染易擴散至肛管直腸周圍間隙，若處理不當可引起嚴重感染，后期還可引起肛門狹窄、失禁及肛瘺等嚴重并發(fā)癥。本院自 2003年1月～2012年12月收治肛管直腸損傷23例，報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共23例，男15例，女8例。年齡 19～63歲，平均36歲。損傷后就診時間：最短為30 min，最長為2d，平均3 h，致傷原因：異物刺傷8例，車禍傷6例，牛挑傷4例，跌傷3例，刀刺傷2例。

1.2 損傷部位及臨床表現(xiàn) 肛管直腸損傷可分為：①單純肛門部撕裂傷5例；② 肛門部撕裂傷合并腹膜返折以下的直腸破裂10例；③肛門部撕裂傷合并腹膜返折以上的直腸破裂8例。7例有其他系統(tǒng)聯(lián)合損傷，其中伴有骨盆骨折2例，伴有尿道損傷2例，伴有膀胱損傷1例，伴有肝損傷1例，伴有脾損傷1例。臨床表現(xiàn)：均有不同程度肛門疼痛，肛門流血17例，腹膜炎8例，大便失禁15例，陰道溢糞2例，排尿困難2例，血尿1例，失血性休克1例。

1.3 治療方法 全組病例均行手術(shù)治療。

1.3.1 圍手術(shù)期處理 常規(guī)抽血檢查，腹部X片可提示腹腔積氣，腹部彩超可提示腹腔積液，腹腔臟器損傷，預(yù)防性抗生素使用，肌注破傷風抗毒素等。

1.3.2 腸道準備 口服50%硫酸鎂全腸道準備或碘伏溫鹽水清潔灌腸。

1.3.3 麻醉選擇 需探查腹腔者選擇氣管插管全身麻醉，不涉及腹腔者選擇腰麻。

1.3.4 手術(shù)體位 可選擇患側(cè)臥位、截石位。

1.3.5 手術(shù)方法 雙氧水、生理鹽水、碘伏局部清創(chuàng)，去除壞死組織，清除血腫和異物。①腹膜返折以下直腸損傷的修補：3～0可吸收線全層破裂直腸壁，若直腸陰道膈破裂，需消毒陰道后分層縫合（2～3層）。②肛門括約肌的修補：4～0不可吸收無損傷縫合線U型縫合斷裂括約肌，3～0可吸收線縫合直腸肛管黏膜及肛門部皮膚。③探查腹腔：若術(shù)前已明確有腹膜炎體征、腹腔積氣、腹腔積液，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變涉及腹膜返折以上，均需探查腹腔，若有條件可先行腹腔鏡探查，可明確病變部位、性質(zhì)、損傷程度，便于剖腹探查時選擇手術(shù)切口。術(shù)后要徹底清除腹腔污染物和積液，先用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，直至吸出沖洗液體清亮，再以甲硝唑沖洗腹腔及手術(shù)切口，減少毒素吸收；關(guān)腹前放置盆腔及損傷腸管附近腹腔引流管，可預(yù)防術(shù)后腹腔繼發(fā)感染。④關(guān)于腸造口及其選擇：本組病例8例行剖腹探查，其中3例行回腸造口，2例行乙狀結(jié)腸袢氏造口術(shù)，主要是術(shù)中發(fā)現(xiàn)肛管直腸損傷嚴重，術(shù)后估計合并瘺的幾率較大。筆者的經(jīng)驗是，若為全腸道準備，若病變不涉及腹腔，術(shù)中探查腹膜返折以上直腸破裂不嚴重，修補可靠，可不考慮腸造口轉(zhuǎn)流糞便；至于選擇回腸造口還是結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便，并沒有一定原則，以下兩點經(jīng)驗僅供參考，回腸造口便于術(shù)后造口回納，結(jié)腸造口，尤其乙狀結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便徹底，生理擾亂少。⑤術(shù)后處理原則：術(shù)后禁食3～5天，術(shù)后控制排便3～5天，飲食從無渣流質(zhì)、半流質(zhì)過度到普食，碘伏溫水坐浴，排便后口服石蠟油軟化大便，抗生素防治感染，必要時靜脈營養(yǎng)支持治療，防治水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

2 結(jié)果

全組病例全部治愈，無腸瘺、肛門失禁、肛瘺、肛門狹窄發(fā)生。術(shù)后傷口感染3例，經(jīng)抗感染換藥治療后痊愈。

3 討論

由于直腸肛門血供豐富，涉及肛管括約肌，肛管直腸周圍存在骨盆直腸間隙及坐骨肛管間隙，組織疏松，一旦發(fā)生損傷，極易引起出血性休克、重癥感染、肛門失禁、肛管直腸狹窄、肛瘺等嚴重并發(fā)癥。因此，早期診斷，及時、正確的外科手術(shù)治療以及術(shù)后綜合治療是治療成功的關(guān)鍵。

3.1 早期診斷 有明確的外傷史，伴有下列情況者須考慮肛管直腸損傷：①肛門出血；②肛門指檢發(fā)現(xiàn)指套染血或觸及破裂口；③小便中含有糞便或肛門溢尿；④腹部疼痛，尤其伴有腹膜刺激癥狀、腹部立位平片顯示膈下游離氣體；⑤腹腔穿刺抽出血液、腸內(nèi)容物。明確肛管直腸損傷后還要區(qū)別是腹膜反折上方損傷還是腹膜反折下方損傷。 有下列情形之一者考慮合并腹膜反折上損傷：①有腹膜炎體征者；②腹腔穿刺抽出血液、腸內(nèi)容物者；③腹部立位平片顯示膈下游離氣體者。

3.2 外科治療 肛管直腸損傷外科治療的原則是首先處理危及生命的緊急病癥， 如失血性休克、氣胸、腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷、顱腦損傷等；其次處理肛門直腸臨近器官損傷，如骨盆骨折、尿道膀胱損傷等。肛管直腸損傷的治療原則是早期清創(chuàng)，修補肛管直腸裂口，修補括約肌，重建肛管直腸環(huán)的完整性，必要時腸造口轉(zhuǎn)流糞便[1][2][3]。但在針對每一個患者時，需遵守個體化治療原則：①對合并腹膜反折以上損傷的肛管直腸損傷，需盡早剖腹探查，修補破裂腸管，嚴格止血，充分引流腹腔；如腹腔污染較重，或肛管直腸破損嚴重，則需行近端腸腸造口；反之，可僅作單純修補術(shù)，不需腸造口。②對單純腹膜反折以下?lián)p傷的肛管直腸損傷，如損傷嚴重，或創(chuàng)面污染嚴重，或損傷位置較高不易修補，也應(yīng)行近端腸造口，造口遠端結(jié)直腸充分灌洗，以及創(chuàng)面清創(chuàng)修補、局部引流。對損傷位置較低者，則行經(jīng)肛管直腸或會陰創(chuàng)面清創(chuàng)修補及局部引流。③對伴有肛管直腸環(huán)損傷者， 則需修補肛管外括約肌，重建肛管直腸環(huán)的完整性，避免術(shù)后肛門失禁[4][5][6]。④腸造口術(shù)后6～12周可行造口回納術(shù)。造口回納前需行肛門指檢、結(jié)腸腸鏡、遠段腸管造影檢查，以了解肛管括約肌功能，遠段腸管通暢情況，否則會出現(xiàn)造口回納失敗。

3.3 術(shù)后綜合治療 由于肛管直腸周圍間隙含有大量脂肪組織，而且神經(jīng)分布少，肛管直腸損傷容易引起嚴重感染[7]，因此需圍手術(shù)期需加強抗感染治療：廣譜抗生加抗厭氧菌藥物聯(lián)合應(yīng)用是不錯的選擇；術(shù)后肛門部換藥，保持創(chuàng)面引流通暢，肛門部碘伏溫水坐浴，同時，要積極治療糖尿病等伴隨疾病，以利患者順利康復(fù)。

筆者認為，早期明確診斷，及時、個體化的手術(shù)治療，合理的圍手術(shù)期抗感染以及術(shù)后綜合治療，是治愈肛管直腸外傷的關(guān)鍵。