李志紅, 劉黎明

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 普外科, 湖北 鄂州, 436000)

胃癌是人類最常見的消化道惡性腫瘤之一,可分為早期和進(jìn)展期，進(jìn)展期胃癌占多數(shù)。自20世紀(jì)90年代初, Kitano等[1]和Jacobs等[2]分別對胃癌和結(jié)直腸癌施行腹腔鏡手術(shù)。隨著胃、腸鏡檢查的廣泛應(yīng)用和診斷水平的提高，早期胃癌、結(jié)直腸癌檢出率也不斷提高，同時(shí)腹腔鏡器械的逐步完善，腹腔鏡外科醫(yī)師技術(shù)水平也不斷提高,腹腔鏡手術(shù)治療惡性消化道腫瘤取得了很大進(jìn)展。日本50%以上的胃癌為早期胃癌，中國早期胃癌的比例也呈逐年上升趨勢,接近10%, 包括淋巴結(jié)廣泛清掃的傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)可使早期胃癌的10年生存率接近90%。因此,既能保持手術(shù)根治又使患者創(chuàng)傷最小成為當(dāng)前外科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。早期胃癌的腹腔鏡治療開始于1992年[1], 目前主要用于早期胃癌及結(jié)直腸癌的根治性手術(shù)。由于腹腔鏡手術(shù)有圍術(shù)期疼痛輕、炎癥反應(yīng)小、腸道恢復(fù)快、住院時(shí)間短、生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn),且在技術(shù)上能保持根治性,十幾年來已被廣泛應(yīng)用。腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(LADG)是目前開展最多的早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)方式，回顧分析2011年4月—2013年4月本院80例胃結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，以更好地探討腹腔鏡手術(shù)治療胃、結(jié)直腸腫瘤的適應(yīng)范圍、安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年4月—2013年4月本院腫瘤外科實(shí)施的腹腔鏡胃結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者80例臨床資料，其中遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌D2手術(shù)32例，胃大部切除3例，低位直腸癌根治術(shù)39例，直腸中上段癌根治術(shù)2例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)1例，左半結(jié)腸癌根治術(shù)1例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)2例;男8例,女5例，平均年齡55歲,術(shù)前影像學(xué)檢查均提示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法及要點(diǎn)

1.2.1 腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù): ① 體位及穿刺孔位置:患者取低腿截石位,術(shù)者可立于患者左側(cè)、右側(cè)、兩腿之間,一般為5孔法(如術(shù)者左側(cè)位),臍孔10 mm切口為腹腔鏡孔,左側(cè)肋緣下腋前線12 mm為主操作孔,左側(cè)臍平線與左鎖中線交點(diǎn)5 mm切口,右肋緣下腋前線5 mm切口,右側(cè)臍平線與右鎖中線交點(diǎn)5/10 mm切口為輔助操作孔; ② 方法及要點(diǎn):先用超聲刀自橫結(jié)腸中段開始切除網(wǎng)膜進(jìn)入橫結(jié)腸系膜前葉間隙,清掃相應(yīng)部位淋巴結(jié)14v、15組,再解剖、切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈并清掃6組淋巴結(jié)及解剖清掃7、8a、9、11組淋巴結(jié)，隨后緊貼肝臟切除小網(wǎng)膜、沿胃小彎清掃1、3組淋巴結(jié),自根部切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，清掃4sb淋巴結(jié),用切割閉合器(腔鏡用)離斷十二指腸及胃體,選擇適當(dāng)長度空腸與胃后壁以切割吻合器吻合,術(shù)中應(yīng)注意要點(diǎn):解剖胃網(wǎng)膜右血管清掃第6組淋巴結(jié)時(shí)要注意保護(hù)結(jié)腸中靜脈,離斷十二指腸時(shí)應(yīng)盡量保留殘端漿肌層包埋條件,吻合口與胃斷端應(yīng)保持2 cm以上距離并注意調(diào)整切割吻合器槍頭角度,以免引起吻合口懸吊過高,成角,斷端如有出血以縫合止血較可靠。

1.2.2 腹腔鏡直腸癌根治術(shù): ① 穿刺點(diǎn)的選擇:臍孔10 mm為腔鏡孔,右下腹12 mm為主操作孔,右中腹5 mm為輔助孔,左中、下腹各5 mm為輔助孔; ② 手術(shù)范圍:腫瘤近端15 cm直腸、乙狀結(jié)腸及腫瘤近端2～5 cm直腸,包括腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié),相應(yīng)直腸、乙狀結(jié)腸系膜及ToLdt筋膜，肛管DenonviLLers筋膜、直腸深筋膜; ③ 手術(shù)方法: 先解剖分離腸系膜下血管并清掃根部淋巴結(jié),再分離乙狀結(jié)腸及直腸外側(cè)腹膜,于S3水平切斷側(cè)韌帶, S4水平切斷骶骨直腸筋膜并清掃側(cè)方淋巴結(jié)，清掃過程中注意保護(hù)輸尿管，完成病灶段游離及清掃后，如為直腸前切除則切割縫合器切斷腫瘤遠(yuǎn)端腸管，近端另開小口體外切除體內(nèi)用吻合器吻合(直腸前切除)，如為腹會(huì)陰切除術(shù)：則近端切除并拉出造瘺，遠(yuǎn)端分離與會(huì)陰組匯合切除取出。

1.2.3 腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù): ① 穿刺點(diǎn)選擇:臍孔為10 mm為腔鏡孔,右腹直肌外緣平臍12 mm為主操作孔,右上、下腹5 mm各一輔助孔; ② 手術(shù)范圍: 回腸末段10～15 cm、盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸右半腸管及系膜,包括切斷右結(jié)腸,中結(jié)腸血管并清掃周圍淋巴結(jié),右半大網(wǎng)膜,右側(cè)ToLdt筋膜; ③ 手術(shù)方法及要點(diǎn):先由內(nèi)向外用超聲刀分離解剖右側(cè)回、結(jié)腸血管并切斷，同時(shí)清掃根部淋巴結(jié),再分離結(jié)腸肝曲和十二指間隙及10～15 cm末段回腸及右半橫結(jié)腸系膜,同時(shí)右側(cè)ToLdt筋膜完整切除，另取右中腹小切口完成腸切除及腸吻合,在分離過程中注意保護(hù)右輸尿管。

1.2.4 腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù): ① 穿刺點(diǎn)選擇：臍孔10 mm為腔鏡孔,左腹直肌外緣平臍或髂前棘連線中點(diǎn)12 mm為主操作孔,右上腹、右下腹及劍突下5 mm為輔助孔; ② 切除范圍:左1/3橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸上1/2及系膜,包括清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié),左ToLdt筋膜; ③ 手術(shù)方法及要點(diǎn):先由內(nèi)向外用超聲刀分離解剖左側(cè)結(jié)腸血管并切斷,同時(shí)清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié),分離乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜直到部分直腸上段并分離結(jié)腸脾曲及左1/3橫結(jié)腸系膜，切除相應(yīng)部分ToLdt筋膜,另取左中腹小切口體外完成腸切除及腸吻合,在分離過程中注意保護(hù)左輸尿管。

1.2.5 腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù): ① 穿刺點(diǎn)選擇:臍孔10 mm為腔鏡孔，右下腹12 mm為主操作孔,左中腹、左下腹各5 mm輔助孔; ② 切除范圍:腫瘤遠(yuǎn)端5～10 cm及近端10～15 cm腸管及系膜,包括清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)及左側(cè)相應(yīng)部分ToLdt筋膜; ③ 手術(shù)方法及要點(diǎn):先分離腸系膜下血管并于根部清掃淋巴結(jié),再分離乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜直至部分直腸上段,切除相應(yīng)部分ToLdt筋膜，于中下腹另取小切口完成體外腸切除及腸吻合,在分離過程中注意保護(hù)左輸尿管。

2 結(jié) 果

本組12例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù),無1例中轉(zhuǎn)開腹,除2例切口液化外,所有患者術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥,亦無手術(shù)相關(guān)死亡病例。手術(shù)平均時(shí)間(186±60) min, 術(shù)中平均失血量(80±120) mL, 術(shù)后平均排氣時(shí)間(2.1±0.9) d,術(shù)后平均留置尿管(2.2±1.4) d, 術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間(2.6±1.2) d。術(shù)后病理結(jié)果顯示：胃腺癌1例，胃壁間質(zhì)瘤1例，直腸腺癌4例，結(jié)腸腺癌6例,其中3例T1N0, 6例T2N0, 2例T3N0,腫瘤平均直徑2.6(1.8～3.6) cm, 淋巴結(jié)清掃數(shù)目(15±3)枚,均無腫瘤轉(zhuǎn)移.所有標(biāo)本上下切緣鏡下均為陰性,所有病例均獲隨訪,平均隨訪10(6～14)個(gè)月, 1例T3N0結(jié)腸肝曲癌患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)全身多處轉(zhuǎn)移，術(shù)后8個(gè)月死亡，余11例患者目前均健在。

3 討 論

自從Jacoks等[2]1990年首次應(yīng)用腹腔鏡治療結(jié)直腸癌以來,腹腔鏡技術(shù)治療此類疾病在全世界范圍內(nèi)得到廣泛開展。2007年《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》已指出,腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)類似,包括各個(gè)部位的結(jié)腸直腸惡性腫瘤。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,既往認(rèn)為腫瘤直徑>6 cm和(或)與周圍組織廣泛浸潤、腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖者、結(jié)腸直腸癌的急癥手術(shù)(如急性梗阻、穿孔等)等腹腔鏡下無法完成的病例，現(xiàn)已被作為相對手術(shù)禁忌，即對具備豐富經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡結(jié)直腸外科醫(yī)師也并非不可行。由于技術(shù)難度等問題，腹腔鏡胃癌手術(shù)發(fā)展相對較晚，目前被認(rèn)可的手術(shù)適應(yīng)證包括[3]: ① 胃惡性腫瘤浸潤深度在T2以內(nèi)者; ② 胃惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤等; ③ 胃惡性腫瘤的探查及分期; ④ 晚期胃惡性腫瘤的短路手術(shù); ⑤ 胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。

早期腹腔鏡治療消化道惡性腫瘤是否能達(dá)到根治性一度有較大爭議，目前國內(nèi)外臨床研究資料顯示，腹腔鏡胃癌及結(jié)直腸癌手術(shù)同樣可嚴(yán)格遵循根治原則及全直腸系膜切除(TME)的手術(shù)原則[4]。對于術(shù)后長期生存, GOLOR[5]為腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)和開腹結(jié)腸癌手術(shù)多中心臨床隨機(jī)對照研究1 248例非轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌患者，進(jìn)行了長達(dá)6年隨訪，結(jié)果顯示,腹腔鏡組與開腹組患者的3、5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。英國CLASZCG研究組關(guān)于腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手

術(shù)遠(yuǎn)期療效RCT結(jié)果的發(fā)表,證實(shí)了腹腔鏡組總體生存率，無瘤生率和局部復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。Kitano等[6]于2007年報(bào)道的一項(xiàng)多中心大樣本回顧性研究，包括日本16個(gè)中心1 294例腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)，探討腹腔鏡與開腹手術(shù)是否擁有相同的腫瘤根治效果，經(jīng)中位36(13～113)個(gè)月的隨訪, Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱ期(UZCC分期)患者術(shù)后5年無瘤生存分別為99.8%、99.7%和85.7%, 而LADG和LATG術(shù)后5年無瘤生存率分別為99.4%、98.7%和93.7%, 由此可見,腹腔鏡胃癌及結(jié)直腸癌手術(shù)已達(dá)循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)的高度,證實(shí)了其長期生存的問題。

對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)及胃癌手術(shù)的一系列大型前瞻性臨床隨機(jī)對比研究(RCT)結(jié)果已證實(shí)了與傳統(tǒng)手術(shù)相比有以下優(yōu)越性:創(chuàng)傷小;患者自身免疫受影響小；排氣快,下床活動(dòng)早;術(shù)中出血少；手后恢復(fù)快；術(shù)后并發(fā)癥少。本組12例患者也顯示出以上特點(diǎn)，除2例出現(xiàn)切口液化，無1例出現(xiàn)肺部感染、泌尿系感染、腹腔內(nèi)膿腫、深靜脈血栓形成及胃腸吻合口漏等并發(fā)癥。

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[2]Jacobs M, Verdeja J C, Goldstein H S. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy)[J]. Surg Laparosc Endosc, 1991, 1(3): 144.

[3]Corder. 20 years of development and prospect of laparoscopic gastrointestinal tumors[J]. Journal of theory and practice of surgery, 2009, 14(6): 583.

[4]Staudacher C, Vignali A, Saverio D P, et al. Laparoscopicvs. open total mesorectal excision in unselecled patientswith rectal cancer:impact on early outcome[J]. Dise Colon Rectum, 2007, 50(9): 1324.

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[6]Jayne D G, GuiLLou P J, Thorpe H, et al. Randomized triaLof iaparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year resuLts of the UK MRC CLASICC Trial Group[J]. JCLin Oncol, 2007, 25(21): 3061.