李 翠，李云寶，劉麗麗

病歷是患者在住院期間疾病診治過程的全面記錄，是醫(yī)療行為的唯一載體，有重要的法律意義［1］。輸血病歷是臨床治療疾病、搶救患者實施輸血的原始記錄，是輸血過程的法律依據(jù)。在輸血治療中，輸血病歷記錄不及時、不準確、不真實及醫(yī)護記錄不一致等將埋下醫(yī)療糾紛隱患。認真做好輸血病歷的規(guī)范化工作，不僅是安全輸血的需要，也是對患者、醫(yī)院、血站和醫(yī)護人員合法權(quán)益的保障。為了解臨床輸血病歷存在的問題，筆者對所在醫(yī)院2013年的臨床輸血病歷做了回顧性調(diào)查分析，以規(guī)范和提高醫(yī)院臨床輸血病歷的質(zhì)量，報告如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源 88醫(yī)院2013年01月—2013年12月臨床住院患者輸血病歷共計1333份，其中內(nèi)科病歷529份，外科病歷804份。

1．2 方法 依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定調(diào)查表。內(nèi)容包括患者輸血前傳染指標檢測、輸血指征記錄、輸注血液過程記錄、輸血后相關(guān)指標評估（療效）、有無交叉配血記錄單、有無輸血治療同意書、輸血不良反應記錄。

2 結(jié) 果

2．1 合格病歷情況

2．1．1 輸血知情同意告知情況良好 血站要求輸血護士取血時攜帶患者病歷核對患者信息，病歷中還必須包括檢驗科出具的患者血型報告單和輸注血液知情同意書，除特殊情況，不予輸血。據(jù)統(tǒng)計，筆者所在醫(yī)院1333輸血病歷中無輸血知情同意書的缺失，少部分缺陷表現(xiàn)有三：①填寫不完全：輸血治療同意書沒有認真填寫輸血史及孕產(chǎn)情況；②簽名不完備：有的輸血治療同意書沒有醫(yī)師簽字，有的患者親屬代簽時缺少與患者的關(guān)系，有的缺少簽字日期；③急診患者，有的醫(yī)師在手術(shù)后再補輸血治療同意書。

2．1．2 配血及發(fā)血記錄較為齊全 輸血檢驗單要求有獻血者和患者血型、血型的復核者、配血者、交叉配血記錄和簽字、供血者的儲血號碼等的記錄，同時取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血結(jié)果等。只有確保上述內(nèi)容準確無誤后，雙方才可簽字并發(fā)出血液。據(jù)統(tǒng)計，筆者所在醫(yī)院1333份病歷中未出現(xiàn)配發(fā)血表單的缺失，個別科室存在未及時粘貼病歷遺失后補現(xiàn)象。

2．1．3 輸血相關(guān)適應證指標檢測 雖然現(xiàn)今科技的進步和實踐的發(fā)展使臨床輸血更加安全和有效，輸血仍有某些不能預測或防止的輸血反應和輸血傳染病，為了預防和控制輸血疾病傳播，應按要求進行輸血前常規(guī)檢測，包括乙肝標志物、抗－HCV、抗－HIV1／2、抗－ΤΡ 及 ALT 的檢查，這對減少由輸血引發(fā)的醫(yī)療糾紛具有重要意義。凡未檢查，或雖有醫(yī)囑但在病歷中未見檢查結(jié)果者，或因家屬及患者拒絕檢查而無簽字者，均為不合格。據(jù)統(tǒng)計，筆者所在醫(yī)院2013年1333份臨床病歷均有輸血前血液指標檢測結(jié)果，得益于筆者所在血站對血液標本及時檢測及跟蹤督查。

2．2 不合格病歷情況

2．2．1 輸血指征把握不嚴 WHO血液安全和臨床輸血策略（2000－2003）指出：避免不必要的血液輸注是保證血液輸注的重要措施之一［2］。作為臨床醫(yī)師應嚴格按照輸血指征申請血液輸注，從制度上杜絕血液的濫用和浪費，不輸“營養(yǎng)血”、“人情血”、“安慰血”，確保珍貴的血液資源能確保用到具有輸血指征的患者身上。據(jù)統(tǒng)計，筆者所在醫(yī)院1333份輸血病歷中共有76份輸血病歷無明確輸血指征，外科手術(shù)出現(xiàn)少數(shù)以血漿擴容為目的的血液輸注，外傷大出血患者靠輸注血液升高血壓。內(nèi)科科室以肝病科為例，由于血漿白蛋白供應不足，患者免疫力低下，一般情況差，臨床選擇輸注血漿改善患者水腫癥狀等。

2．2．2 輸血過程記錄、輸血不良反應記錄、輸血后的評估不夠完善 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第三十三條“輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理”，對此臨床輸血工作者應予以高度重視。據(jù)統(tǒng)計，筆者所在醫(yī)院1333份輸血病歷中共有42份缺少輸血過程記錄，143份無輸血不良反應記錄、輸血反應回報不及時。常見問題有：輸血次數(shù)、輸血量填寫不準確，輸血過程記錄不及時、涂改、歸檔不全等一般缺陷。輸血不良反應記錄缺失占到不合格的47．99%。對輸血過程有無輸血反應沒有記錄，或出現(xiàn)某種反應記錄不詳細，發(fā)生了輸血反應未填報輸血不良反應匯報單，缺少持續(xù)跟蹤監(jiān)測記錄。缺少對輸血效果評估的文字記錄，究其原因是醫(yī)護人員缺少輸血病歷完善的意識，應加強輸血病歷規(guī)范書寫的培訓。

3 討 論

輸血病歷標準化、規(guī)范化管理是確保輸血安全不可缺少的重要環(huán)節(jié)。要做好以下工作：①加強醫(yī)務人員對《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、輸血規(guī)范及病歷書寫規(guī)范等相關(guān)的學習和培訓，提高醫(yī)務人員的法律意識：組織全院醫(yī)務人員學習醫(yī)療事故處理條例、侵權(quán)責任法等，強化醫(yī)務人員的法律意識及自我保護意識，增強醫(yī)務人員的責任心，確保輸血病歷符合法律要求；②針對輸血病歷中存在的主要問題開展專題培訓：對醫(yī)務人員進行輸血病歷書寫的業(yè)務培訓，內(nèi)容包括臨床輸血的各個環(huán)節(jié)，輸血病歷中常的問題，使醫(yī)務人員掌握輸血病歷書寫規(guī)范；③開展輸血病歷質(zhì)量考核制度：加強醫(yī)院科學管理，建立針對輸血質(zhì)量、輸血安全和輸血文書質(zhì)量評價的標準體系，制定相應的獎懲制度；④充分發(fā)揮輸血管理委員會的指導監(jiān)督作用：每季度對全院臨床用血病歷予以點評，使臨床輸血規(guī)范化、制度化，并及時發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，認真糾正，及時反饋，整改到位，規(guī)范病歷。

病歷的書寫質(zhì)量從一個側(cè)面反映了醫(yī)療質(zhì)量，作為對醫(yī)療行為判斷的重要依據(jù)［3］。所以，血站需建立健全完整的質(zhì)量管理體系，規(guī)范統(tǒng)一操作流程，深入臨床，加強溝通，將全院輸血工作納入一體化管理。只有真正做到細致入微、監(jiān)控有力、持之以恒，才能逐漸減縮輸血文書的缺陷面，為提高醫(yī)療服務質(zhì)量、構(gòu)建醫(yī)患和諧提供可靠的保障。

［1］ 劉晉才．病歷書寫與醫(yī)療糾紛［J］．中國病案，2003，4（12）：13－14．

［2］ WHO．Blood safety and clinical technology strategy 2000－2003［R］．Geneva：WHO，2001．2－3．

［3］ 沈 平．注重病歷管理 防范醫(yī)療糾紛［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（4）：125－126．