柳榮軍，孫建輝，劉甲袖，陳玉剛

患者，女，83歲。因煩渴、多飲、乏力20余年，加重伴眼瞼浮腫1月入院。既往已診斷糖尿病（DM）史20余年，長期行糖尿病飲食，口服二甲雙胍片、格列齊特等降糖藥物治療，近期因高糖難以控制加用胰島素（諾和靈30R）治療，血糖控制在 9．0～17．5 mmol／L。?？撇轶w：T 36．5 ℃，P 64 次 ／min，R 18 次 ／min，BP 160／100 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。表情淡漠，眼瞼水腫，目光凝滯，反應(yīng)遲鈍。全身皮膚粗厚，干燥無汗。甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音，心肺聽診未聞及異常。腸鳴音正常。雙下肢脛前區(qū)輕度水腫。血糞常規(guī)正常；尿常規(guī)：尿糖（＋＋），尿酮體（－）；血生化：空腹血糖 16．8 mmol／L，餐后 2 h 血糖 23．0 mmol／L，血酮體（－），TSH 24．8 mmol／L（正常參考值 0．34～5．6 mmol／L），F(xiàn)T3 1．12 pmol／L（正常參考值 3．70～8．0 pmol／L）；FT4 4．34 pmol／L（正常參考值 7．86～14．4 pmol／L）；TgAb 110．30 U／ml（ 正 常 參 考 值 0～4．9 U／ml）；TPOAb 122．20 U／ml（正常參考值 0～9 U／ml）。心電圖示竇性心律，ST－T改變。余未見異常?；颊呷朐汉蟾鶕?jù)病史、查體及相關(guān)檢查，診斷為：①2型糖尿?。虎诩谞钕俟δ軠p退癥；③高血壓（Ⅱ級，高危）；④冠心病。治療上給予：①糖尿病飲食；②降糖藥物治療：二甲雙胍緩釋片500 mg，1次／晨，口服，諾和靈30 R早16 U，晚18 U皮下注射；③甲狀腺素替代治療：優(yōu)甲樂（L－T4）25 μg／d 口服；④降壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等藥物治療。7 d后復(fù)查：空腹血糖 11．7 mmol／L，餐后 2 h血糖 16．7 mmol／L，TSH 18．1 mmol／L，F(xiàn)T3 2．12 pmol／L；FT4 5．39 pmol／L，自覺癥狀有所減輕，眼瞼及雙下肢水腫略減輕，遂將胰島素減量：諾和靈30 R早12 U，晚14 U皮下注射，將優(yōu)甲樂（L－T4）加量 37．5 μg／d 口服。14 d 后復(fù)查：空腹血糖9．4 mmol／L， 餐后 2 h 血糖 13．1 mmol／L，TSH，16．1 mmol／L，F(xiàn)T3 3．42 pmol／L；FT4 7．60 pmol／L，自覺癥狀明顯減輕，眼瞼及雙下肢水腫明顯消退。將諾和靈30 R減為 早10 U，晚12 U 皮下注射，優(yōu)甲樂（L－T4）加量 50 μg／d 口服。就這樣根據(jù)檢查結(jié)果逐漸減少胰島素，增加優(yōu)甲樂，直至27 d后出院時已停用胰島素，僅服用1片二甲雙胍緩釋片和1片優(yōu)甲樂，臨床癥狀明顯緩解。隨診半年病情平穩(wěn)。

糖尿病是一種以慢性血糖增高為特征的常見病，臨床典型病例表現(xiàn)為“三多一少”。甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減），是由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應(yīng)不足所致機體代謝降低的一種疾病。按其病因分為原發(fā)性甲減，繼發(fā)性甲減及周圍性甲減三類。二者合并存在臨床并不少見，甲減患者尤其是老年人，臨床表現(xiàn)多樣化、不典型、易誤診、漏診。如果在此基礎(chǔ)上再合并糖尿病，使得癥狀疊加互相影響，則其表現(xiàn)更不典型。故接診治療糖尿病患者，尤其是長期應(yīng)用降糖藥物效果不佳的老年患者，一定要詳細詢問病史，仔細查體，認真完善甲功等相關(guān)檢查，以免誤診、誤治，甚至漏診漏治。本文患者漏診漏治長達20余年，長期應(yīng)用降糖藥及嚴格控制飲食效果不佳。DM合并甲減后，由于甲狀腺激素的缺乏，一方面使組織代謝所必需的酶產(chǎn)生不足或使其活性下降，對于合并甲減的DM患者一定要兩病兼治，切不可急于求成。因甲減患者對低血糖耐受力差，故降糖藥物亦須根據(jù)血糖情況逐步調(diào)整，既要達到穩(wěn)步降糖目地，還要防止低血糖的發(fā)生。