西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科（西安710061） 李曙明 楊宏娟 張銀剛

自2005年11月至2010年8月，我院共收治高位頸椎疾患26例，采用經(jīng)頜下“L”形入路的手術(shù)方式進(jìn)行治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例，男性19例，女性7例，年齡35～69歲（平均51.5歲）。病變類型：1例為環(huán)樞椎前方結(jié)核伴膿腫形成，樞椎一側(cè)有部分骨質(zhì)破壞，主要表現(xiàn)為頸部疼痛，有明顯的活動(dòng)受限，但無脊髓壓迫癥狀；1例為頸3椎體骨折，輕度的四肢麻木及無力情況，腱反射無亢進(jìn)，病理反射陰性；1例為強(qiáng)直性脊柱炎患者，有左側(cè)肩部及三角肌區(qū)的放射性疼痛，頸部以下感覺麻木，四肢肌力為IV級(jí)，有呼吸困難的癥狀，胸腹部的束帶感。四肢腱反射亢進(jìn)，Hoffmann征及Babinski征陽性；1例有頸部的放射性疼痛及麻木，四肢肌力為IV級(jí)，腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性；余22例為頸2～3骨折脫位（Hangman骨折），均表現(xiàn)為頸部疼痛活動(dòng)受限，但無四肢的神經(jīng)癥狀。

2 治療方法 手術(shù)采用氣管插管、全身麻醉。麻醉成功后，患者采取仰臥位，胸后部墊枕，使頭頸部處于極度過伸位，頭后部墊頭圈，保持頭向左側(cè)偏斜（切口位于頸部右側(cè)），使下頜骨的中點(diǎn)與胸骨角中點(diǎn)的連線與身體縱軸平行，下頜骨中1／3段平行于下頜骨下1cm做切口至胸鎖乳突肌的前緣，再沿胸鎖乳突肌的前緣向下做切口，形成“L”形切口，長(zhǎng)約4～12cm。若病變部位較長(zhǎng)，則切口可向下延長(zhǎng)。常規(guī)安爾碘II型皮膚消毒劑消毒鋪巾，按標(biāo)記線做切口，分層切開皮膚、皮下及頸闊肌，上方顯露頜下腺筋膜，下方顯露胸鎖乳突肌筋膜，在頜下腺筋膜下和胸鎖乳突肌筋膜內(nèi)側(cè)進(jìn)行鈍性分離，切口內(nèi)側(cè)可見舌骨及二腹肌，外側(cè)為胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈鞘，繼續(xù)向深部分離并牽開內(nèi)外側(cè)組織，上方的頜下腺筋膜可完全暴露，若手術(shù)僅限于頸2以下，則可不用切開，反之則必須切開并向上游離，最高可完全暴露環(huán)樞椎，在頜下腺的深部的筋膜內(nèi)有橫行走向的舌下神經(jīng)，進(jìn)行充分的游離。下方可顯露甲狀腺上動(dòng)、靜脈，仔細(xì)分離，可在后方見到由外上到內(nèi)下走行的喉上神經(jīng)，沿神經(jīng)走向?qū)ι窠?jīng)進(jìn)行充分松解，這樣可防止由于牽拉而造成的喉上神經(jīng)損傷。若手術(shù)需要暴露C3下緣，則須橫斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈。用頸椎拉鉤向兩側(cè)牽開軟組織，即可暴露頸前筋膜，可看到位于切口下方的喉上神經(jīng)，在充分松解后，有較大的活動(dòng)度，電刀切開頸前筋膜，可暴露頸椎及兩側(cè)的頸長(zhǎng)肌，向兩側(cè)剝離頸長(zhǎng)肌至所需寬度，過度剝離會(huì)引起滋養(yǎng)血管破裂，引起出血。透視定位，確定無誤后進(jìn)行手術(shù)。

3 結(jié) 果 23例患者給予了頸2～3部位的融合固定，2例給予頸3椎體次全切，鈦網(wǎng)植入、頸2、4鈦板固定，1例行環(huán)樞椎的病灶清除，平均手術(shù)時(shí)間43～106min（平均 52min），出血量 10～600ml（平均150ml）。術(shù)后發(fā)生腦積液漏1例，給予次口細(xì)管引流，待傷口愈合后，再二次荷包縫合次口，于荷包縫合后14d拆除荷包線，痊愈出院。1例術(shù)后第3d出現(xiàn)右側(cè)頭皮的放射性疼痛，給予局部理療、針灸以及激素和脫水劑治療后緩解。26例中無1例出現(xiàn)嗆咳、咽下困難等喉上神經(jīng)損傷的癥狀。

術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均9個(gè)月，所有的患者的頸部疼痛癥狀均已緩解，肌力V級(jí)，感覺麻木消失。內(nèi)固定位置良好，無斷釘、斷板及移位，植骨愈合良好。

討 論

高位頸椎疾患是指頸3以上的疾患，由于位置很高，前方有下頜骨及口腔內(nèi)的組織所阻擋，使得入路的選擇較為困難［1，2］，對(duì)于頸1～2來說，通過經(jīng)口咽入路能達(dá)到很好的顯露［3］，但此入路對(duì)頸2～3的顯露并不十分滿意，很多情況下，對(duì)于頸2～3的疾患，有些外科醫(yī)生采用后入路的方式進(jìn)行手術(shù)治療，但往往難以達(dá)到直接減壓和頸椎固定融合的目的。高位頸椎由于解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)時(shí)可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，故多數(shù)醫(yī)師采用后方入路進(jìn)行間接減壓和固定。但前方纖維瘢痕多、需行前路松解以及來自前方病變?cè)斐擅黠@壓迫的患者，只宜經(jīng)前路行松解、減壓、病灶清除以及植骨融合內(nèi)固定術(shù)。前路的手術(shù)入路很多［2、3］，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，而經(jīng)頜下“L”形切口則明顯創(chuàng)傷較小，顯露清晰，能有效滿足單階段椎間盤甚至多階段手術(shù)暴露的要求。

對(duì)于頸2～3骨折脫位來說，從前路手術(shù)還是后路手術(shù)，目前存在較大的爭(zhēng)議，都取得了較好的遠(yuǎn)期效果，并且由于后路手術(shù)解剖簡(jiǎn)單，入路容易，為較多的醫(yī)生所采用。但是，由于骨折脫位是頸2～3向前脫位并造成椎間盤的損傷和變性產(chǎn)生，引起頸椎前柱的不穩(wěn)定，同時(shí)損傷發(fā)生時(shí)，由于頸椎極度后伸，使得環(huán)椎后弓及顱底對(duì)頸2椎板及棘突產(chǎn)生了一個(gè)向后下的壓力，造成頸2椎弓根發(fā)生骨折并可使頸1、2之間產(chǎn)生移位。同時(shí)，由于環(huán)樞椎的椎間關(guān)節(jié)在環(huán)椎側(cè)塊與樞椎間，在椎體的前方，而頸2～3的椎間關(guān)節(jié)在椎體的后方，因此，頸2～3的骨折所產(chǎn)生的不穩(wěn)定在后方環(huán)椎后弓和頸2椎板上方間。可以說頸2～3骨折脫位是一種前后聯(lián)合損傷，造成的結(jié)果也是前后都不穩(wěn)定。

因此，若單獨(dú)從后方入路對(duì)頸2～3骨折脫位進(jìn)行復(fù)位固定手術(shù)，首先對(duì)椎體的脫位難以滿意復(fù)位；其次，融合固定僅僅限于椎體的后方附件，而從椎體的穩(wěn)定主體來說，椎體才是主要的，因此，后路固定無法滿意地達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定性；再次，即使是短節(jié)段固定，僅固定環(huán)樞椎也將對(duì)頸椎的活動(dòng)產(chǎn)生很大的影響。對(duì)頸2～3進(jìn)行前路固定則剛好彌補(bǔ)了上述的不足，前路手術(shù)不但切除了退變的椎間盤，能達(dá)到即刻和滿意的穩(wěn)定，而且還是一種對(duì)患者影響最小的手術(shù)方式。雖然前路手術(shù)無法對(duì)后方的附件進(jìn)行復(fù)位固定，但椎板向后移位，不但不會(huì)壓迫脊髓，還會(huì)擴(kuò)大椎管，進(jìn)行間接的減壓，因此，從前路手術(shù)固定能達(dá)到更好的效果。本組有1例強(qiáng)直性脊柱炎患者，由于有明顯與巨大的后縱韌帶鈣化，術(shù)中切除后方鈣化的后縱韌帶時(shí)出現(xiàn)硬膜外靜脈叢的嚴(yán)重出血，并且在術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。在磨除后縱韌帶時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)硬脊膜前方的靜脈叢被包裹在鈣化的后縱韌帶內(nèi)，且變得異常粗大，壓力較高，即使用雙極電凝也難以有效止血，只有用明膠海綿壓迫止血，暴露出部分視野進(jìn)行手術(shù)操作，減壓完成，出血也就自然減少或停止，估計(jì)原因?yàn)殁}化的后縱韌帶，阻塞了靜脈的回路，使靜脈血回流不暢所造成，并且后縱韌帶與硬脊膜存在著一定的粘連，在切除骨化的后縱韌帶時(shí)，同時(shí)也損傷了粘連的硬膜，可以用人工硬脊膜進(jìn)行修補(bǔ)?？梢哉f，經(jīng)前路頜下“L”形切口，對(duì)于手術(shù)治療包含頸2～3的病變，具有顯露清晰、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，不失為一種手術(shù)入路選擇之一。

［1］楊 艷，胡 靖，張 艾，等.經(jīng)口前路齒突切除、復(fù)位、后路固定融合治療難復(fù)性寰樞椎脫位14例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，10.

［2］Youssef AS，Sloan AE.Extended transoral approaches：surgical technique and analysis［J］.Neurosurgery，2010，66（3Suppl）：126-34.

［3］Aebi M.Surgical treatment of upper，middle and lower cervical injuries and non-unions by anterior procedures［J］.Eur Spine J，2010，19（1）：33-39.