侯秀玲

(泰安市婦幼保健醫(yī)院，山東 泰安 271000)

嬰幼兒重癥肺炎占小兒內(nèi)科住院總?cè)藬?shù)的24%～56%，重癥肺炎的死亡率占整個(gè)兒童死亡率的20%以上，是我國嬰幼兒死亡的首位原因。重癥肺炎病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)膿胸、膿氣胸、肺大泡、支氣管擴(kuò)張癥、肺源性心臟病和心衰等并發(fā)癥，如果不密切觀察病情變化，及早的采取有效的護(hù)理措施，容易導(dǎo)致患兒在短時(shí)間內(nèi)死亡[1]。因此對(duì)我院2010年10月-2013年9月重癥監(jiān)護(hù)室收治的重癥肺炎150例患兒的護(hù)理情況進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)有效的臨床護(hù)理方法，提高重癥肺炎患兒的護(hù)理效果，降低嬰幼兒死亡率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

對(duì)我院2010年10月～2013年9月重癥監(jiān)護(hù)室收治的重癥肺炎150例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，重癥肺炎患兒包括病毒性肺炎11例，細(xì)菌性肺炎39例，混合感染性肺炎75例，肺炎合并心衰10例，肺炎并腎小球腎炎8例，院內(nèi)感染性肺炎2例，先天性心臟病合并肺炎5例；其中男童96例，女童54例；年齡1個(gè)月至7歲，其中1個(gè)月至1歲的72例，1歲至2歲的53例，2歲至3歲的18例，3歲至7歲的7例；平均住院22.5天；臨床治愈123例，好轉(zhuǎn)22例，死亡5例。

2 護(hù)理措施

2.1一般護(hù)理

2.1.1病室 病室要求安靜、清潔、空氣新鮮。室溫20～24℃，相對(duì)濕度應(yīng)保持在50%～70%，病室定時(shí)通風(fēng)，2次/d，每次半個(gè)小時(shí)；用1%的84消毒液拖地及濕抹地面2次/d，空氣凈化消毒機(jī)對(duì)空氣消毒3次/d，以防空氣干燥刺激氣管粘膜，抑制纖毛的排痰功能，致呼吸道分泌物粘稠不易咳出。按肺炎的類型安排病室，避免交叉感染。把急性期和恢復(fù)期的患兒分別安置，做好呼吸道隔離。

2.1.2休息與臥位[2]充分的休息可以減少機(jī)體耗氧量，預(yù)防心力衰竭，有利于患兒早期康復(fù)。為保證患兒充分的睡眠和休息，應(yīng)保持病室安靜，讓陪護(hù)人員盡量少說話或者壓低聲音交流，護(hù)理人員做到說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門窗輕，并將治療、護(hù)理集中進(jìn)行。給患兒以15～30°斜坡側(cè)臥位，并將患兒頭頸肩同時(shí)墊起，呼吸困難者給半臥位，并根據(jù)需要經(jīng)常翻身，2～4小時(shí)/次，經(jīng)常變換體位，在輸液完畢患兒空腹時(shí)用掌空杯給患兒輕輕拍背，以使氣道粘痰松動(dòng)，有利于分泌物排出。

2.1.3飲食護(hù)理 給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪易消化的清淡飲食，宜少食多餐。適當(dāng)多補(bǔ)充水分，每日飲水量為80～100 ml/kg。幼兒進(jìn)食時(shí)取半臥位，嬰兒哺乳取頭高位或抱起。嗆咳嚴(yán)重者可用滴管或小勺慢慢喂，以免進(jìn)食用力或嗆咳加重病情。鼻塞嚴(yán)重者，及時(shí)消除鼻痂及鼻腔分泌物，進(jìn)食前10～15分鐘用0.5%麻黃素滴鼻液滴鼻，可減輕癥狀，保持呼吸通暢，有利于患兒舒適進(jìn)食，增進(jìn)食欲。不能進(jìn)食者應(yīng)采取留置胃管及靜脈營養(yǎng)的方式。對(duì)病程長者，應(yīng)注意加強(qiáng)患兒營養(yǎng)，增加食物中的維生素和植物纖維，預(yù)防便秘，避免排便用力引起心力衰竭。

2.2癥狀觀察[2](1)發(fā)熱。年長兒驟然發(fā)熱，體溫38℃以上，常伴有臉紅、煩燥、呼吸增快，喘憋、嘔吐等。弱小兒起病隱匿，常表現(xiàn)為精神差、反應(yīng)遲鈍、面色蒼白、乏力、拒奶、嗆咳、口吐泡沫、體溫不升。(2)咳嗽頻繁。年長兒呈刺激性陣發(fā)性干咳，部分患兒伴有痰鳴，弱小兒咳嗽無力，痰少。(3)呼吸急促。年長兒30～50次/分，弱小兒40～80次/分，呼吸淺表，鼻翼扇動(dòng)，口唇紫紺、甲床發(fā)紺、三凹征明顯、易激惹。嚴(yán)重者呼氣有呻吟聲。(4)部分患兒表現(xiàn)為頭疼、中毒性腦病、心衰、昏迷、腹疼、腹瀉等。(5)聽診肺部聞及干濕啰音，X線示肺紋理增多、片狀陰影，細(xì)菌性肺炎時(shí)，外周血白細(xì)胞減少，但中性粒細(xì)胞百分比高，C反應(yīng)蛋白高。

2.3臨床護(hù)理

2.3.1呼吸道護(hù)理 由于嬰幼兒支氣管壁缺乏彈力組織，呼氣時(shí)易被壓，造成氣體滯留，影響氣體交換；氣管半徑小，呼吸道阻力大；呼吸道易被分泌物阻塞，而引起呼吸道梗阻、痰堵窒息、危及患兒生命。(1)及時(shí)清除呼吸道的分泌物，鼓勵(lì)年長兒咳嗽排痰，對(duì)喘憋較重的嬰幼兒，經(jīng)常將手呈背隆掌空的杯狀按自上而下由外而內(nèi)的順序輕輕拍背，叩打肺部，使肺部分泌物松脫，易于排出。(2)霧化吸入[3]：對(duì)于分泌物粘稠不易咳出的患兒及時(shí)給予霧化吸入。霧化吸入具有用藥量小，副作用少，見效快，療效顯著，操作簡單，應(yīng)用方便，無痛苦的優(yōu)點(diǎn)。霧化治療有助于解除支氣管的痙攣和水腫，防止呼吸道粘液干燥、粘稠，達(dá)到消炎、解痙、化痰的目的。常用α-靡蛋白酶、地塞米松、病毒唑、消炎藥等。①根據(jù)患兒的年齡選擇型號(hào)合適的面罩和噴嘴。②保持呼吸道通暢，對(duì)痰液較多的患兒應(yīng)在稀釋痰液、吸痰的前提下霧化。③霧化時(shí)應(yīng)給坐位，借助于重力使霧滴深入到細(xì)支氣管、肺泡，鼓勵(lì)稍年長的患兒深呼吸。④霧化吸入期間要注意觀察患兒病情變化。如果出現(xiàn)咳嗽氣促等癥狀，應(yīng)立即停止霧化吸入，加大吸氧流量，輕柔拍背，待癥狀緩解后再做下一次治療。如果病情不允許，不可強(qiáng)行，以免加重病情。同時(shí)檢查霧化液的溫度、劑量，體位是否合適，進(jìn)行必要的調(diào)整。(3)吸痰[4]：按需吸痰，做到適時(shí)準(zhǔn)確，減少對(duì)患兒不必要的刺激?；純汉粑щy加重，痰鳴音明顯時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，以防痰堵窒息。如果痰液粘稠，可先予濕化。根據(jù)患兒對(duì)吸痰的耐受程度，在吸痰前后5分鐘適當(dāng)提高吸氧濃度(10%～20%)，根據(jù)患兒的年齡，選擇型號(hào)合適的吸痰管，用無菌生理鹽水濕潤，試吸。插管動(dòng)作要輕柔，防止損傷氣管粘膜，邊左右旋轉(zhuǎn)方向邊緩慢深入邊吸，到達(dá)痰液聚集處稍作停留，以便徹底吸凈痰液，痰鳴聲消失后迅速撤出吸痰管。吸痰時(shí)，負(fù)壓不易過大，以免氣管粘膜充血、水腫甚至出血。一次吸痰持續(xù)時(shí)間不宜超過15秒，一根吸痰管只限用一次，避免感染。

2.3.2吸氧護(hù)理[5]小兒的肺容量相對(duì)較小，呼吸肌易于疲勞，而代謝水平及氧氣的需要量相對(duì)較高。因此，在呼吸功能不高時(shí)易出現(xiàn)供氧不足。當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、口周紫紺等缺氧表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸氧。先用棉簽清除鼻腔內(nèi)的分泌物，調(diào)節(jié)好氧氣流量，再輕柔地將鼻塞塞入患兒鼻腔，用膠布固定好。或給面罩吸氧，經(jīng)濕化氧流量2～4 L/min。吸氧后注意觀察用氧的效果，注意病人是否神志清醒，精神好轉(zhuǎn)，紫紺是否消失，呼吸的深度及頻率是否恢復(fù)正常，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否滿意。缺氧癥狀消失后，及時(shí)停氧，以免發(fā)生氧中毒、肺不張等不良反應(yīng)。呼吸衰竭，一般用氧缺氧不能糾正者，應(yīng)盡早使用人工呼吸機(jī)。

2.3.3心衰護(hù)理 重癥肺炎的患兒極易發(fā)生心力衰竭。若患兒呼吸困難突然加重，煩躁不安，心率加速達(dá)140～160次/分，肝臟迅速增大超過肋下2厘米，腹脹，尿少，提示已經(jīng)并發(fā)心力衰竭。應(yīng)盡早應(yīng)用強(qiáng)心治療。危急者選用毒毛旋花子甙K時(shí)，可先用飽合量的2/3，必要時(shí)重復(fù)首劑的半量。用藥前數(shù)患兒脈博，心率1分鐘，仔細(xì)核對(duì)藥物劑量，靜推速度要慢，一般持續(xù)10min以上。用藥過程中，要注意觀察患兒心率的變化，預(yù)防洋地黃中毒。用藥后，若患兒心率減慢，脈博有力，呼吸困難減輕，肝臟縮小，浮腫減輕，精神食欲好轉(zhuǎn)，表示洋地黃化已經(jīng)發(fā)生療效，心衰基本控制。若用藥后效果不好，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師尋找原因。隨時(shí)注意心電監(jiān)護(hù)儀上患兒生命體征的變化并及時(shí)記錄、對(duì)比，發(fā)現(xiàn)情況第一時(shí)間通知主管醫(yī)生，適時(shí)調(diào)整治療方案。

2.3.4輸液護(hù)理 輸液速度易慢，控制輸液總量。重癥肺炎及心衰患兒不超過10滴/min，常規(guī)使用輸液泵輸液，防止輸液速度過快引發(fā)肺水腫。輸液過程中，注意有無針頭脫水，液體外滲，預(yù)防局部組織壞死。保持輸液管道通暢。合理安排輸液順序，確?？股噩F(xiàn)配現(xiàn)用，發(fā)揮最大療效。密切觀察藥物的副作用及有無輸液反應(yīng)，及時(shí)處理。

2.3.5腹脹護(hù)理 重癥肺炎可發(fā)生腹脹，嚴(yán)重時(shí)可使膈肌抬高，加重呼吸困難，多為感染所致。一般采用禁食，胃腸減壓，肛管排氣，或小劑量生理鹽水灌腸后保留導(dǎo)管排氣，有助于減輕腹脹。如為低鉀所致腹脹者，應(yīng)口服或靜脈補(bǔ)鉀。

2.4健康教育 健康教育是一門研究傳播保健知識(shí)和技術(shù)，影響個(gè)體和群體行為，消除危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康的科學(xué)。健康指導(dǎo)是一個(gè)長期的護(hù)理措施，其實(shí)施取決于患兒及家長的依從性。針對(duì)肺炎的預(yù)防應(yīng)做到：(1)嬰兒時(shí)期應(yīng)從小鍛煉身體，經(jīng)常在戶外活動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體的耐寒能力及對(duì)環(huán)境溫度的適應(yīng)能力；多曬太陽，預(yù)防佝僂病；注重營養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，預(yù)防營養(yǎng)不良，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染。(2)按時(shí)預(yù)防接種，預(yù)防流感、麻疹、百日咳等呼吸道傳染病，以免誘發(fā)肺炎。(3)預(yù)防隔離：不帶嬰幼兒到人群聚集的商場等地方去，不到感冒的人家竄門，盡可能地避免接觸呼吸道感染的人。乳母感冒時(shí)，接觸嬰兒前應(yīng)先洗手，戴口罩，避免交叉感染。(4)積極治療上呼吸道感染，使其不蔓延成肺炎。(5)出院指導(dǎo)：出院后加強(qiáng)鍛煉和營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，防止感冒。

[1] 胡亞美.實(shí)用兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:5094.

[2] 石紹南，方立珍，印愛珍.H5N1型高致病性人禽流感重癥肺炎患兒的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(12A):28-29.

[3] 陳藝平，黃飄，陳英女.中重度哮喘兒童霧化吸入不良反應(yīng)原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011，18(4A)：63-65.

[4] 胡曉靜，章曉軍, 徐軍.新生兒密閉式吸痰系統(tǒng)應(yīng)用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(2):156-159.

[5] 劉燦蘭.下呼吸道感染及吸氧濕化液的相關(guān)性研究[J].齊魯護(hù)理雜志，2006，7(12)：1209.