肖鳳琴，孫俊娟，嚴(yán)文娟，徐曙東

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇泰興，225400）

永久性心臟起搏器植入術(shù)患者囊袋相關(guān)并發(fā)癥的原因及防范對(duì)策

肖鳳琴，孫俊娟，嚴(yán)文娟，徐曙東

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇泰興，225400）

目的探討永久性心臟起搏器植入患者囊袋并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策。方法回顧性分析本院129例安裝永久性心臟起搏器患者的臨床資料，分析發(fā)生囊袋并發(fā)癥的原因。結(jié)果本組129例植入心臟起搏器患者，共發(fā)生囊袋相關(guān)并發(fā)癥12例（9.3%），其中囊袋血腫5例（3.9%）、囊袋感染3例（2.3%）、囊袋部位疼痛4例（7.1%）。多數(shù)患者均能找到好發(fā)因素及誘發(fā)因素，通過加強(qiáng)護(hù)理及適當(dāng)溝通教育可去除這些因素。結(jié)論做好術(shù)前評(píng)估，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，加強(qiáng)健康教育及出院指導(dǎo)可減少囊袋相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

永久性心臟起搏器；并發(fā)癥；防范對(duì)策

本院2011年6月—2013年12月安裝永久性心臟起搏器共129例，其中發(fā)生囊袋相關(guān)并發(fā)癥12例，本研究通過回顧性分析患者的臨床資料，探討發(fā)生永久起搏器術(shù)后囊袋并發(fā)癥的發(fā)生原因及防范對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月一2013年12月在本院植入永久性心臟起搏器的患者129例，其中男61例，女68例；年齡43～93歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2008年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)／美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC／AHA／HRS）及中國(guó)2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械指南中的Ⅰ類和Ⅱ類適應(yīng)證。

1.2 植入方法

患者取仰臥位，經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺成功后，做起搏器囊袋，送入起搏電極，測(cè)試參數(shù)滿意后囑患者反復(fù)咳嗽后測(cè)量上述參數(shù)無變化，固定電極，連接起搏器置入皮下囊袋，縫合。

2 結(jié)果

本組129例安裝永久性心臟起搏器患者共發(fā)生囊袋相關(guān)并發(fā)癥12例（9.3%），其中囊袋血腫5例（3.1%）、囊袋感染3例（2.3%）、囊袋部位疼痛4例（7.1%）。

3 囊袋并發(fā)癥的原因及防范對(duì)策

3.1 囊袋血腫

3.1.1 原因分析：囊袋血腫多發(fā)生于起搏器植入術(shù)后1～2周，若處理不及時(shí)，血腫持續(xù)存在會(huì)增加囊袋感染的危險(xiǎn)性［1］。囊袋血腫的常見原因如下：老年、消瘦、皮膚較薄、合并血管或血液疾病等，術(shù)前未及時(shí)停抗血小板或抗凝藥物，術(shù)中多次穿刺鎖骨下靜脈、因撕開鞘過大導(dǎo)致電極入口處出血，且止血不徹底；術(shù)后術(shù)側(cè)肢體過早、過度活動(dòng)［2］。Wiegand等［3］認(rèn)為，使用肝素、阿司匹林、氯毗格雷等是導(dǎo)致術(shù)中出血及囊袋血腫的高危因素，術(shù)前停用抗凝藥物并監(jiān)測(cè)凝血功能意義重大。朱銳等［4］認(rèn)為，進(jìn)行抗凝治療的患者起搏器植入術(shù)前一定要停用抗凝藥物5個(gè)半衰期，使患者凝血指標(biāo)達(dá)到正常。本組5例囊袋血腫患者中，3例患者經(jīng)局部加壓、穿刺抽吸等處理后多好轉(zhuǎn)，2例患者行囊袋切開止血重新縫合后好轉(zhuǎn)。

3.1.2 防范對(duì)策：①術(shù)前做好患者的評(píng)估，查看患者的出、凝血時(shí)間結(jié)果，如有異常及時(shí)匯報(bào)；術(shù)前2～5 d應(yīng)停用抗血小板、抗凝藥物至術(shù)后3 d［5］；術(shù)前注意保暖，防止受涼，避免上呼吸道感染，男性患者指導(dǎo)其戒煙；對(duì)嚴(yán)重咳嗽咳痰患者，遵醫(yī)囑予止咳化痰治療，待癥狀控制后再行手術(shù)；術(shù)前指導(dǎo)患者床上練習(xí)大小便；②術(shù)中加強(qiáng)止血，尤其囊袋內(nèi)充分止血，形成囊袋時(shí)填塞紗布?jí)浩?0～30 min，必要時(shí)利用電刀止血［6］；③術(shù)后局部予沙袋（0.5～1 kg）壓迫止血6～8 h，同時(shí)用彈力繃帶固定沙袋，并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，每班查看沙袋壓迫位置是否準(zhǔn)確，部位是在切口下方囊袋上，而不是切口上，并每隔2 h放松壓迫5～10 min［7-8］；④密切觀察傷口滲血及局部皮膚張力、皮膚顏色情況，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)并配合醫(yī)生及早干預(yù)，出血量小者加壓包扎12～72 h，1周后血腫可自行吸收。持續(xù)出血者嚴(yán)格消毒后用注射器抽吸后加壓包扎12～72 h，仍無效者考慮囊袋切開引流。若出現(xiàn)囊袋血腫囑患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)1周；⑤術(shù)后30 min監(jiān)測(cè)心率和血壓的變化，有利于早期發(fā)現(xiàn)出血。

3.2 囊袋感染

3.2.1 原因分析：囊袋感染，據(jù)報(bào)道［9-10］其發(fā)生率為0.4%～14.3%，本組患者囊袋感染發(fā)生率為2.3%。本組病例顯示，老年患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者、糖尿病患者、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者、囊袋出血患者、其他部位感染者易發(fā)生囊袋感染。

3.2.2 防范對(duì)策：Bongiomi等［11］研究表明，關(guān)閉囊袋前采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行充分沖洗是預(yù)防囊袋感染的重要措施。①術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)患者的評(píng)估，對(duì)消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素飲食；糖尿病患者控制好血糖；對(duì)皮膚病患者要評(píng)估其皮膚情況，待癥狀控制后再行手術(shù)；②加強(qiáng)導(dǎo)管室無菌技術(shù)的管理［12］。如術(shù)前1～2 h行空氣消毒，操作臺(tái)面用含氯消毒抹布擦拭，盡量減少人員走動(dòng)，進(jìn)出手術(shù)間的人員需戴好口罩、帽子，更換手術(shù)衣褲；③術(shù)前1 d備皮，動(dòng)作輕柔，保護(hù)術(shù)區(qū)皮膚完整無破損，心電監(jiān)護(hù)患者貼電極片應(yīng)避開手術(shù)部位，防止對(duì)電極片過敏增加感染機(jī)會(huì)。病情允許下術(shù)前晚協(xié)助沐浴，術(shù)晨更換清潔衣褲；④術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素；⑤術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，加強(qiáng)止血，防止囊袋出血，誘發(fā)感染，不斷提高手術(shù)技巧，減少手術(shù)時(shí)間，手術(shù)結(jié)束后向囊袋中注入慶大霉素2 mL［13］；⑥術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素，每天常規(guī)更換傷口敷料，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止長(zhǎng)時(shí)間暴露傷口［14］，密切觀察切口有無滲血滲液和囊袋局部皮膚情況；⑦術(shù)后3 d每天測(cè)體溫4次，定期復(fù)查血常規(guī)的變化，限制陪客探視，保證患者充分休息；⑧本組1例牛皮癬患者因未控制病情，術(shù)后出現(xiàn)囊袋感染，積極行外科清創(chuàng)，效果不理想，最終在臨時(shí)起搏器的支持下，移除起搏系統(tǒng)，滅菌后在對(duì)側(cè)重新植入，并加強(qiáng)抗感染治療。

3.3 囊袋破潰

3.3.1 原因分析：囊袋破潰是永久性心臟起搏器植入術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于囊袋慢性感染。營(yíng)養(yǎng)狀況差、囊袋過小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、多次手術(shù)是永久性心臟起搏器植入患者術(shù)后發(fā)生囊袋破潰的危險(xiǎn)因素［15］，因此，術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、術(shù)中規(guī)范操作有助于減少囊袋破潰的發(fā)生。本組1例囊袋破潰患者，考慮囊袋慢性感染，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院拔除起搏電極，感染控制后植入新的起搏系統(tǒng)。

3.3.2 防范對(duì)策：①術(shù)前向患者解釋手術(shù)的目的、操作方法及配合要領(lǐng)，發(fā)放健康手冊(cè)，讓患者提高依從性；②術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，排除潛在感染；③術(shù)中加強(qiáng)止血，防止囊袋出血誘發(fā)感染，不斷提高手術(shù)技巧，減少手術(shù)時(shí)間；④術(shù)后術(shù)側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，絕對(duì)臥床24 h，2周內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)［16］，術(shù)后1個(gè)月避免術(shù)側(cè)手臂舉過頭部或伸展運(yùn)動(dòng)，防止?fàn)坷?個(gè)月內(nèi)勿拎重物；⑤術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥、每天換藥，觀察傷口滲血、皮膚顏色、張力情況，如有紅腫熱痛及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。消瘦者應(yīng)用起搏器托帶以減小傷口張力；術(shù)后3 d每天監(jiān)測(cè)體溫4次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染苗頭；⑥加強(qiáng)出院指導(dǎo)，定期隨訪。

3.4 囊袋疼痛

3.4.1 原因分析：囊袋疼痛發(fā)生較多，但大多數(shù)患者均未向醫(yī)護(hù)人員反映，故臨床資料較少［17］。2例患者術(shù)后2周仍有疼痛，活動(dòng)或用力時(shí)疼痛加重，調(diào)整體位后可緩解。1例患者1個(gè)月后逐漸緩解，2例患者服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛后緩解，1例患者疼痛達(dá)半年左右，局部使用皮質(zhì)激素后緩解。如患者長(zhǎng)期主訴疼痛，需引起重視。長(zhǎng)期疼痛的原因包括疤痕炎癥、神經(jīng)受累、肌肉、骨骼損傷、起搏器移位等。

3.4.2 防范對(duì)策：①選擇合適的囊袋位置，防止壓迫、摩擦肌肉、骨骼；②制作大小合適的囊袋，防止起搏器移位；③術(shù)側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，鼓勵(lì)患者做握拳、旋轉(zhuǎn)手腕關(guān)節(jié)、屈伸肘關(guān)節(jié)等活動(dòng)，避免右側(cè)臥位。術(shù)后24 h可下床活動(dòng)［18］，防止肌肉痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，利于傷口愈合；④常規(guī)防止感染，防止疤痕形成；⑤采用疼痛評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行疼痛分級(jí)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施；⑥做好心理護(hù)理，指導(dǎo)其利用放松技術(shù)分散注意力，鼓勵(lì)家屬參與，提供舒適的休息環(huán)境。

出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)肢體早期只能進(jìn)行輕微活動(dòng)，應(yīng)避免大幅度運(yùn)動(dòng)，如伸展、提取重物等。不要撫摸手術(shù)部位，盡量避免打擊與撞擊。洗澡時(shí)，不要用力揉搓手術(shù)部位，指導(dǎo)患者自我護(hù)理皮膚：即注意一只手固定起搏器，另一只手清洗皮膚，以防止早期用力后引起起搏器移位［19］。女性患者注意防止胸罩帶摩擦手術(shù)部位皮膚。囑患者定期隨訪。一般情況下起搏器植入術(shù)后1、3、6個(gè)月到醫(yī)院隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次，待起搏器指定年限時(shí)要縮短隨訪時(shí)間，如有頭昏、黑蒙、心悸癥狀應(yīng)立即就診。

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The reasons of pouch related complications of permanency cardiac pacemaker implantation and its countermeasures

XIAO Fengqin，SUN Junjuan，YAN Wenjuan，XU Shudong
（Department of Cardiovascular Surgery，Taixing People′s Hospital，Taixing，Jiangsu，225400）

Objective To investigate the countermeasures and reasons of pouch related complications of permanency cardiac pacemaker implantation.Methods Clinical materials of 129 permanent cardiac pacemaker patients were retrospectively analyzed and reasons of pouch related complications were analyzed.Results 129 patients were implanted heart pacemakers.Pouch related complications occurred in 12 cases（9.3%），and pouch hematoma occurred in 5 cases（3.9%），pouch infection in 3 cases（2.3%）and pain of pouch area in 4 cases（7.1%）.Most patients were able to find inducing factors and these factors were removed through strengthening the nursing education and proper communication.Conclusion Preoperative evaluation，strengthening intraoperative and postoperative nursing，health education and discharge guidance can reduce pouch related complications.

permanent cardiac pacemaker；complications；preventive countermeasures

R 473.5

A

1672-2353（2014）22-012-03

10.7619／jcmp.201422004

2014-05-29