陸 萍 張 涵 楊 芬 石 卉

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江蘇 南通 226000)

在對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的危重患者進(jìn)行急救與治療過(guò)程中，氣管插管和氣管切開(kāi)建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是解除危重患者呼吸道梗阻的重要手段，是保證危重患者及重大手術(shù)后患者呼吸道通暢的關(guān)鍵。但機(jī)械通氣是有創(chuàng)通氣，會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥．因此嚴(yán)密、有效、細(xì)致的護(hù)理，往往是疾病搶救成功的關(guān)鍵[1]。本文主要就我院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)2013年6月至2014年6月期間收治的36例經(jīng)皮氣管切開(kāi)患者的護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

選取我院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)2013年6月至2014年6月期間接診的氣管切開(kāi)術(shù)患者36例，年齡21～78歲，平均年齡47.8±12.5歲，其中男19例，女17例；其中重型腦外傷8例，腦出血3例，嚴(yán)重復(fù)合傷7例，心肌梗死5例，呼吸衰竭4例，急性呼吸窘迫綜合征(COPD)4例，顱內(nèi)腫瘤3例。所有患者均經(jīng)口氣管插管(2-3)天后行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)。平均人工氣道保留時(shí)間(19.5±7.6)d。

2 結(jié) 果

經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心治療與護(hù)理，36例病人均存活，均順利拔除氣管套管。19例完全恢復(fù)自理，12例需人幫助，5例植物狀態(tài)生存。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

首先做好患者家屬的理解工作，說(shuō)明氣管切開(kāi)的必要性，使他們配合治療。然后準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包、合適型號(hào)的無(wú)菌氣管套管、套管與呼吸機(jī)連接接頭以及吸引器、急救藥品等物品。

3.2 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)前30min以循環(huán)紫外線空氣消毒，限制探視。護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)師對(duì)進(jìn)行術(shù)前體位擺放，患者取仰臥位，肩部墊枕，使頸部伸展，氣管接近體表，術(shù)野顯露清楚，心律、心率及血壓的變化。術(shù)中密切觀察患者神志、心律、心率及血壓的變化，保持靜脈點(diǎn)滴通暢，以便隨時(shí)從靜脈給藥，并隨時(shí)準(zhǔn)備好進(jìn)行吸痰及搶救護(hù)理工作。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1環(huán)境護(hù)理

保持ICU病室環(huán)境清潔整齊和空氣流通，定時(shí)進(jìn)行空氣的清潔和消毒，定時(shí)通風(fēng)換氣。保持室內(nèi)溫度宜在18 ℃～22 ℃左右，濕度在60%以上。ICU采用濕掃法，避免塵埃飛揚(yáng)。每日用84消毒液擦拭桌面地面2次，非工作人員不得人內(nèi)，工作人員進(jìn)入ICU病室時(shí)戴好口罩帽子；同時(shí)，謝絕非開(kāi)放時(shí)間家屬的探視。最后要定期做空氣培養(yǎng)和監(jiān)測(cè)的工作。

3.3.2切口與氣囊護(hù)理

氣管套管固定帶松緊以放入一指為宜，保持創(chuàng)面的清潔干燥，每日對(duì)切口周?chē)つw進(jìn)行消毒，每天更換氣切墊，有出血、痰液污染隨時(shí)更換。硅膠套管氣囊對(duì)氣管切開(kāi)初期有壓迫止血作用，氣囊壓力應(yīng)≤2.67 kPa，防止注氣過(guò)量使局部壓強(qiáng)增大導(dǎo)致呼吸道黏膜糜爛出血；保證氣囊完好。每2～4h放氣5～10 min，放氣前吸凈氣管內(nèi)分泌物，氣囊充氣適量，一般5～6 ml[2]，每2周更換氣囊套管一次。顱內(nèi)高壓致惡心、嘔吐時(shí)可延長(zhǎng)氣囊使用時(shí)間。

3.3.3氣道濕化

臨床研究資料表明，氣管切開(kāi)后氣道自身濕化作用明顯降低，易造成管腔內(nèi)分泌物粘連，還易導(dǎo)致細(xì)菌的侵入[3]，所以氣管切開(kāi)患者必須強(qiáng)調(diào)充分的濕化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。濕化氣道一般有兩種方式：間斷濕化、持續(xù)濕化。我科主要采取輸液泵持續(xù)氣道濕化聯(lián)合人工間斷霧化濕化的方法。輸液泵持續(xù)氣道濕化:將靜脈輸液管剪去針頭按靜脈輸液排氣法排氣，然后將頭皮針軟管插入人工氣道內(nèi)壁(5～8) cm，(0.2～0.4) ml/min持續(xù)滴注。霧化濕化：濕化液為生理鹽100 ml+慶大霉素8萬(wàn)u+α-糜蛋白酶5mg+地塞米松5 mg，或酌情應(yīng)用沐舒坦類。吸入時(shí)將套管口周?chē)眉啿忌w好，噴霧口與套管口距離約20 cm,2次/d，(15～20) min/次。對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者還可以利用呼吸機(jī)自帶的加溫、濕化裝置。注意應(yīng)用蒸餾水作濕化液，保證濕化罐內(nèi)有適量的濕化液，溫度調(diào)節(jié)在36～37 ℃為宜。

3.3.4呼吸道護(hù)理

經(jīng)常給患者翻身叩背吸痰。每2～3 h翻身、叩背1次。吸痰前予以有效翻身、拍背，同時(shí)給予高濃度吸氧。吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，選用柔軟、透明、抗靜電的一次性吸痰管，吸引負(fù)壓在33.3～40.4 kPa為宜，以防氣道黏膜損傷[4]。其次，吸痰管管徑不超過(guò)氣管套管內(nèi)徑的1/2，采用螺旋式上提，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，當(dāng)遇到阻力時(shí)稍退回約0.5 cm后再吸引。每次吸痰時(shí)間<15s，2次間隔時(shí)間>3 s，吸痰時(shí)由淺至深吸痰，忌一插到底，以免將氣管外部的痰液帶人氣管深部引起感染。吸痰后再用純氧吸入3 min，然后將吸入氧濃度調(diào)至吸痰前水平。吸痰時(shí)觀察血壓、心率、SpO2、面色等，以免引起心律失常、呼吸困難、呼吸驟停。

3.3.5預(yù)防感染

研究資料表明，氣管切開(kāi)術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥為支氣管及肺部感染，其他依次為切口感染、氣道阻塞、出血、皮下氣腫及縱隔氣腫、氣胸[5]。首先醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視手清潔和消毒，凡接觸患者前后必須洗手，每日常規(guī)更換傷口敷料，對(duì)有創(chuàng)性治療器械、材料，等選用一次性物品，避免交叉感染。各種用物、導(dǎo)管，如霧化管、呼吸機(jī)螺紋管、濕化瓶等應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，選擇合適的漱口液，有真菌感染時(shí)應(yīng)涂擦制霉菌素。同時(shí)做好皮膚護(hù)理，定時(shí)幫助患者翻身，按摩受壓處皮膚，保持床鋪干燥平整，防止褥瘡的發(fā)生。

3.3.6營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

為減少病人應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，應(yīng)盡早進(jìn)行鼻飼。氣管切開(kāi)病人由于吞咽困難，極易發(fā)生誤吸和營(yíng)養(yǎng)不良。因此，應(yīng)確保病人得到充足的營(yíng)養(yǎng)[18]。注意脫水容易導(dǎo)致支氣管分泌物黏稠，每天要維持正常的液體攝入。

[1] 劉曉霞．22例重型顱腦損傷病人氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理措施和體會(huì)[J]．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，25(1)：97.

[2] 李燕．重癥腦外傷術(shù)后氣管切開(kāi)護(hù)理體會(huì)[J]．青海醫(yī)學(xué)雜志，2000，30(10)：33.

[3] 李有蓮，郭樓英．氣管切開(kāi)后呼吸道護(hù)理相關(guān)因素的監(jiān)測(cè)與管理[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10(2)：141.

[4] 邱國(guó)秀，歐陽(yáng)賤姑，王長(zhǎng)蓮．重型顱腦損傷病人氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理與體會(huì)[J]．中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，8(7)：20.

[5] 何秀曼．氣管切開(kāi)并發(fā)癥及護(hù)理[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28(19)：2412-2413.