張曉寧，薛 鈺，周紅梅

小腸是人體內(nèi)最大的淋巴庫和細菌庫，其移植免疫反應較其他臟器移植更為劇烈和復雜，因此小腸移植在大器官移植中是難度最大、發(fā)展最緩慢的器官移植之一［1］。早在1959年，Lillehei施行了首例犬自體全小腸移植，開創(chuàng)了小腸移植的先河［2］。1964年Detterling首次將同種異體小腸移植應用于臨床，但因免疫排斥等問題而失敗［3］。隨著免疫抑制劑環(huán)孢素的臨床應用，終于有了成功的小腸移植的臨床病例：1988 年德國 Deltz 等進行了首例人體單獨小腸移植［4，5］；1988年加拿大Grant等首次實施肝小腸聯(lián)合移植［6］；1989年美國Starzl等首次完成人體腹腔多器官簇移植［7］；我國首例同種異體全小腸原位移植也于1994年由南京軍區(qū)南京總醫(yī)院成功施行［8］。據(jù)國際小腸移植登記中心1995年—2007年統(tǒng)計結果，開展小腸移植的中心已由9個國家的24個移植中心增至21個國家的70個移植中心，移植例數(shù)也從124例增加到1609例［9］。隨著小腸移植已越來越多應用于不可逆性小腸衰竭和短腸綜合征的治療［10，11］，護理工作也面臨著新問題。縱觀小腸移植術護理的實施情況，沒有較為完整、系統(tǒng)的護理計劃。為此，筆者在文獻研究的基礎上，針對小腸移植患者經(jīng)常出現(xiàn)的問題，運用整體護理的理念，總結圍術期護理診斷與相應措施，以便臨床護士能夠在較短的時間內(nèi)迅速明確患者的護理診斷，選擇相應的護理措施，從而提高護理質(zhì)量。

1 術前護理

由于接受小腸移植的患者以各種病因造成的短腸綜合征為主，因此根據(jù)患者的特點提供術前營養(yǎng)支持尤為重要，同時由于小腸移植術后并發(fā)癥嚴重，患者心理負擔重。

1．1 知識缺乏 與對小腸移植手術不了解有關，可采取護理措施：①評估患者及其家屬知識缺乏的范圍，接受知識的能力，從而制定教育計劃；②介紹手術程序及參與手術人員情況，根據(jù)其理解能力提供閱讀材料；③鼓勵患者及其家屬提出疑問，并給予解釋說明。

1．2 焦慮 與對手術及治療效果、手術間環(huán)境、自我形象改變、術中疼痛的擔心有關，可采取護理措施：①評估患者及其家屬的焦慮程度；②鼓勵患者說出恐懼焦慮的心理感受；③采用交談、音樂等放松療法。

1．3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需求量與術前長時間禁食、疾病因素影響、不適應醫(yī)院飲食有關，可采取護理措施：①以腸外營養(yǎng)為主，腸內(nèi)營養(yǎng)為輔，補充足夠的熱量和各種營養(yǎng)素，全面糾正營養(yǎng)不良狀況［12］；②保護和改善肝功能；③糾正貧血和低蛋白血癥，改善凝血功能；④監(jiān)測出入量，糾正水電解失衡，控制腹水；⑤遵醫(yī)囑檢測患者體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮皺厚度、上臂臂圍等臨床營養(yǎng)指標［13］。

1．4 有感染的危險 與免疫抑制治療、皮膚破損、使用靜脈留置輸液器以及多種侵入性操作有關［14］，可采取護理措施：①解釋免疫抑制藥物治療的重要性，說明移植排斥反應或感染癥狀的癥狀體征；②指導探訪人員探訪前后正確洗手；③通過皮膚狀況、中性粒細胞計數(shù)、靜脈留置輸液器、侵入性操作、免疫抑制藥物的不良反應等；④評估患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率；⑤術前受體選擇性腸道去污。

1．5 軀體活動障礙 可采取護理措施：①耐心講解活動的重要性；②指導患者進行主動活動范圍練習，增強肌肉力量。

1．6 睡眠紊亂 與不適應醫(yī)院環(huán)境、焦慮有關，可采取護理措施：①評估睡眠情況；②保持病房安靜，溫濕度適宜；③保持病房空氣流通；④必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。

2 術中護理

手術可能導致多種并發(fā)癥如感染和急性超排斥反應，故此期工作重點是嚴密觀察病情，嚴格執(zhí)行無菌技術，正確給藥，妥善保存移植物。

2．1 焦慮 與對手術室環(huán)境陌生、身體暴露有關，可采取護理措施：①術前訪視向患者解釋手術程序；②患者接入手術間前調(diào)試好儀器設備，減少噪音；③減少患者身體的暴露；④稱呼患者名字，護士語言清晰、易懂；⑤在麻醉誘導前守護在患者近處；⑥通過觸摸或眼神等鼓勵患者。

2．2 有圍術期體位性損傷的危險 與體位不當有關，可采取護理措施：①電熱毯上鋪墊凝膠墊；②骶尾部、腘窩部等墊軟墊；③確保關節(jié)處于功能位；④用約束帶妥善固定患者。

2．3 有皮膚完整性受損的危險 可采取護理措施：①給藥部位鋪墊毛巾吸附藥液，待給藥完畢撤除毛巾；②正確粘貼一次性電極板，患者身體未接觸金屬。

2．4 有體溫失調(diào)的危險 可采取護理措施：①減少患者身體的暴露；②調(diào)節(jié)手術間溫度在25℃左右，濕度保持在50%；③手術床上鋪電熱毯；④必要時使用局部供暖設備；⑤使用溫生理鹽水腹腔沖洗復溫。

2．5 有體液失衡的危險 可采取護理措施：①術前備血；②術中估算失血量，及時報告麻醉醫(yī)師并詳細記錄。

2．6 有感染的危險 可采取護理措施：①加強護理配合以縮短術中供體小腸缺血時間；②嚴格無菌操作。

3 術后護理

排斥、感染、腸功能恢復情況如何是影響小腸移植發(fā)展的主要因素［15，16］，因此術后重點給予患者抗感染、抗免疫排斥及胃腸外營養(yǎng)支持等治療與護理措施［17］。只有及早預防及治療，患者才能獲得長期生存。

3．1 氣體交換受損 可采取護理措施：①測量生命體征1次 ／1～2 h；②評估患者的呼吸形態(tài)、頻率；③抬高床頭 30°，協(xié)助患者翻身、咳嗽，深呼吸時保護手術切口，對未清醒者翻身1次／2 h；④協(xié)助患者進行呼吸治療，監(jiān)測動脈血氣，清除氣管插管內(nèi)分泌物；⑤使患者舒適。

3．2 有感染的危險 可采取護理措施：①術后2個月內(nèi)嚴格隔離患者，執(zhí)行保護性隔離措施；②加強病室的消毒隔離，保證空氣及物品的潔凈程度；患者每日進行藥浴；醫(yī)務人員進入病室必須穿無菌衣褲及鞋套，治療前后洗手［18］；③做好基礎護理，定時對手術切口、呼吸道、尿道、消化道以及各類管道進行沖洗、消毒，做好腸造口周圍皮膚的護理；④腸外營養(yǎng)液的配制及輸注過程嚴格無菌操作，腔靜脈置管處每天更換敷料并消毒周圍皮膚［19］，及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)及對腸黏膜有特殊營養(yǎng)作用的營養(yǎng)物質(zhì)；⑤定期遵醫(yī)囑給予腸道抗感染藥物；⑥盡早拔除尿管，預防泌尿系統(tǒng)上行感染；⑦盡早拔除腹腔引流管，保持腹腔密閉性。

3．3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需求量，可采取護理措施：①術后的營養(yǎng)支持應按全腸外營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、全腸內(nèi)營養(yǎng)的過程給予；②術后48 h，鼓勵患者多下床活動，促進腸蠕動恢復；③術后3 d開始腸內(nèi)營養(yǎng)，術后11 d進行要素飲食；④遵醫(yī)囑給予谷氨酰胺、生長抑素及復查D－木糖吸收試驗［20］。

3．4 有皮膚完整性受損的危險 可采取護理措施：①評估造口周圍皮膚狀況；②評估手術切口愈合狀況；③使用生理鹽水清潔切口；④必要時檢查白細胞和切口細菌培養(yǎng)；⑤助患者早期下床活動。

3．5 并發(fā)癥 排斥反應及移植物抗宿主反應，可采取護理措施：①評估患者有無排斥反應的癥狀體征，如有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹，腸造口黏膜顏色及引流物性狀，有無充血水腫，及移植腸蠕動情況；②嚴格遵醫(yī)囑給藥。出血，可采取護理措施：①懷疑出血時，評估鼻抽吸液；②必要時實驗室檢查（如凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、血紅蛋白、紅細胞壓積、大便潛血試驗）；③保證備血充分。

［1］ 黎介壽．小腸移植的現(xiàn)狀［J］．中華移植雜志（電子版），2009，3（3）：129－130．

［2］ van Dijk G，Hilhorst M，Rings E．Liver，pancreas and small bowel transplantation： Current ethical issues［J］．Best Pract Res Clin Gastroenterol，2014，28（2）：281－292．

［3］ Nickkholgh A，Contin P，Abu－Elmagd K，et al．Intestinal transplantation： review of operative techniques［J］．Clin Transplant，2013，27（Suppl 25）：56－65．

［4］ Godfrey EM，Upponi SS，See TC，et al．Successful clinical small bowel transplantation：report of a case［J］．Clin Radiol，2013，68（10）：983－991．

［5］ Di Baise JK．Short bowel syndrome and small bowel transplantation［J］．Curr Opin Gastroenterol，2014，30（2）：128－133．

［6］ Hilmi IA，Planinsic RM，Nicolau－Raducu R，et al．Isolated small bowel transplantation outcomes and the impact of immunosuppressants： Experience of a single transplant center［J］．World J Transplant，2013，3（4）：127－133．

［7］ Jacewicz M，Marino CR．Neurologic complications of pancreas and small bowel transplantation［J］．Handb Clin Neurol，2014，121（12）：1277－1293．

［8］譚 宏，張曉琳．1例小腸移植患者的圍手術期護理［J］．中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（34）：4221－4222．

［9］ 黎介壽．小腸移植的現(xiàn)狀［J］．中華移植雜志，2009，3（3）：129－130．

［10］ Fishbein TM．The current state of intestinal transplantation［J］．Transplantation，2004，78（2）：l75－178．

［11］呂德珍，苗素琴，趙 玉．同種異體小腸移植手術1例護理配合［J］．上海護理，2014，14（1）：87－88．

［12］李幼生．肝腸聯(lián)合移植的現(xiàn)狀與爭議［J］．中華器官移植雜志，2013，34（6）：382－384．

［13］淮明生，沈中陽．臨床小腸移植的國內(nèi)外進展［J］．國際移植與血液凈化雜志 2012，10（1）：17－21．

［14］ Judith Brumm，Barbara J Crim，Corinne Scott．Small bowel transplantation［J］．AORN，1995，61（6）：993－1014．

［15］劉 婧．同種異體小腸移植術一例圍手術期護理［J］．中國美容醫(yī)學，2012，21（10）：542－543．

［16］ Middleton SJ，Jamieson NV．The current status of small bowel transplantation in the UK［J］．Gut，2005，54（16）：1650－1657．

［17］魏 來，陳知水，楊傳永，等．肝小腸聯(lián)合移植的術式探討及術后處理一例［J］．中華器官移植雜志，2012，33 （9）：539－543．

［18］鄭偉豐，劉衛(wèi)紅．1例同種異體小腸移植術患者的護理［J］．中國實用護理雜志，2012，28（30）：74－75．

［19］楊秀芳，彭南海，徐丹丹，等．5例同種異體小腸移植術后移植腸造口的護理［J］．中華護理雜志，2010，45（4）：296－298．

［20］李 妮，張 敏，靳 雁，等．1例非親緣性夫妻間活體部分小腸移植術后的護理［J］．中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（2）：219－220．