張 麗

近年來社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)逐年上升，隨之帶來的一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥也增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于以往剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，是一種特殊、兇險(xiǎn)的異位妊娠，易導(dǎo)致孕婦大出血，胎盤植入，甚至子宮破裂，故必須及早診斷，及早處理。回顧南京市高淳人民醫(yī)院2011年04月—2014年04月收治的8例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2011年04月—2014年04月收治的8例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，年齡最大43歲，最小26歲。妊娠次數(shù) 2～4 次，產(chǎn)次 1～2 次，停經(jīng)時(shí)間 38～60 d，均有剖宮產(chǎn)史，其中2例有2次剖宮產(chǎn)，且8例患者以往的手術(shù)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)。

1．2 臨床表現(xiàn) 8例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40～60 d，其中7例有無痛性不規(guī)則陰道出血，量不多，但無組織物排出，入院時(shí)查血HCG最大高達(dá)40 000 mIU／ml，最小為3000 mIU／ml，7例B超提示子宮瘢痕處可見妊娠囊或混合性團(tuán)塊，且血流信號(hào)豐富。1例患者因?yàn)锽超檢查未發(fā)現(xiàn)，直到妊娠達(dá)2月行人流時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1．3 結(jié)果 7例患者因B超提示瘢痕部位妊娠，入院后予米非司酮口服50 mg、1次／12 h，共5 d，在肝腎功能、血常規(guī)均正常的情況下，予甲氨蝶呤50 mg肌肉注射d1、d3、d5，亞葉酸鈣 0．5 mg，d2、d4、d6，一般亞葉酸鈣在甲氨蝶呤使用后 24 h使用，在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，手術(shù)順利，均成功保住了子宮。1例因孕早期B超未能明確診斷，孕2月在門診行人流術(shù)出血2000 ml，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮峽部暗紫色包塊，直徑約6 cm，打開膀胱反折腹膜就看到妊娠物，患者42歲，無生育要求，無法保留子宮，行全子宮切除術(shù)。術(shù)后病理：子宮下段見妊娠物，且妊娠組織和子宮肌壁相連，考慮瘢痕妊娠。術(shù)后患者恢復(fù)好，術(shù)后1周順利出院。

2 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的病因不明確，目前考慮剖宮產(chǎn)手術(shù)后，子宮內(nèi)膜基底層受損，或者在剖宮產(chǎn)術(shù)中，縫合子宮切口時(shí)未能使子宮內(nèi)膜很好的對(duì)合，形成和宮腔相通的竇道或小的裂隙，受精卵通過竇道侵入瘢痕處的肌層內(nèi)種植，從而形成所謂的瘢痕妊娠［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷很重要，早診斷可以決定預(yù)后。有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，查血HCG升高，早孕期出現(xiàn)反復(fù)少量出血，但無下腹痛，必須盡早B超檢查明確診斷。瘢痕妊娠的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：宮腔內(nèi)空虛，妊娠物位于子宮前部下段峽部瘢痕處，且絨毛著床處血流信號(hào)豐富［2］。對(duì)于早期B超漏診的患者，尤其對(duì)于瘢痕子宮早孕行人流時(shí)出血多應(yīng)高度懷疑有瘢痕妊娠可能。另外瘢痕妊娠也要與宮頸妊娠相鑒別。宮頸妊娠可見宮頸粗大，B超可見妊娠物位于宮頸管內(nèi)。

目前推薦的治療主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中非手術(shù)治療主要藥物是米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤。米非司酮是體內(nèi)孕激素受體的拮抗劑，與黃體酮競爭孕激素受體達(dá)到拮抗孕酮的作用，從而終止早孕。甲氨蝶呤的作用機(jī)制是競爭性抑制葉酸還原酶，干擾組織細(xì)胞的復(fù)制，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，促進(jìn)絨毛壞死。筆者所在醫(yī)院使用計(jì)量如下：米非司酮50 mg、1次 ／12 h，共 5 d，甲氨蝶呤 50 mg肌肉注射 d1、d3、d5，亞葉酸鈣肌肉注射 0．5 mg，d2、d4、d6，一般亞葉酸鈣在甲氨蝶呤使用后24 h使用，主要用于減輕甲氨蝶呤的毒性，用藥結(jié)束后復(fù)查血HCG明顯下降，B超了解妊娠囊血流減少，然后在B超下行清宮術(shù)。B超下清宮既可以明確定位，又可以減少子宮穿孔的發(fā)生率，但術(shù)前必須備血，術(shù)中用催產(chǎn)素、米索前列醇、欣母沛等宮縮劑。本文7例患者使用米非司酮＋甲氨蝶呤治療成功，保住了子宮。故只要在孕早期B超明確診斷后，尤其在妊娠50 d之內(nèi)，藥物治療聯(lián)合清宮術(shù)一般都可以成功。但由于甲氨蝶呤有致畸作用，需數(shù)月才能完全清除，如患者仍有生育計(jì)劃，建議最好嚴(yán)格避孕1年后再妊娠。手術(shù)治療又可以分兩種：①姑息性手術(shù)治療：即行妊娠部位切除術(shù)＋子宮修補(bǔ)術(shù)，主要適用于生命體征平穩(wěn)，出血少，妊娠囊不大，但有突破子宮漿膜層的可能，尚有生育要求、有保留子宮意愿的患者，可行開腹或腹腔鏡手術(shù)［3，4］；②子宮切除術(shù)：主要適用于清宮術(shù)中出血多導(dǎo)致失血性休克、瘢痕妊娠引起子宮破裂并且破口大無法修補(bǔ)、無生育要求的患者。

預(yù)防勝于治療，在基層醫(yī)院嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，不斷提高剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合子宮切口的水平，從而減少瘢痕妊娠的發(fā)生。另外剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠早發(fā)現(xiàn)、早診斷是關(guān)鍵，及時(shí)、合理的處理才能保留患者的生育功能。

［1］華克勤，豐友吉．實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013．110－111．

［2］祖拜熱·亞森，古力加孜拉．米非司酮加甲氨蝶呤在11例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期保守治療中應(yīng)用［J］．中國實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（6）：85－86．

［3］唐 力，尉國師．剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床診治分析［J］．中醫(yī)學(xué)報(bào)，2013，28（12）：45．

［4］李彩霞．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床療效評(píng)價(jià)［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（4）：47－48．