王 磊，鄧曉鈞

患者，男，35歲，體質(zhì)量65 kg。因全身大面積燒傷后雙手瘢痕攣縮擬在全身麻醉下行雙手瘢痕松解植皮術(shù)（系第3次住院手術(shù)）。入院檢查 HB 105 g／L，GLU 8．9 mmol／L，其他未見明顯異常?；颊呓?2 h，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥0．1 g、阿托品 0．5 mg。入手術(shù)室后常規(guī) SPO2、BP、HR、心電監(jiān)測。查血壓 116／75 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），心率 109 次 ／min，SPO296%。開放外周靜脈后平衡液輸注。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖 2 mg、芬太尼 0．1 mg、丙泊酚 100 mg、羅庫溴銨 50 mg緩慢靜脈注射誘導(dǎo)，經(jīng)口腔氣管插管，血壓心率均無明顯變化，隨后丙泊酚 4 mg／kg·h，瑞芬太尼 0．2 μg／kg·min 靜脈微泵維持。10 min后血壓下降至80／50 mmHg，給麻黃堿10 mg靜脈注射，血壓80／55 mmHg，再次麻黃堿15 mg靜脈注射，血壓下降至65／45 mmHg，心率90次／min，隨即單次多巴胺1 mg靜脈注射，并持續(xù)給予多巴胺5 μg／kg·min微泵注入，停麻醉停手術(shù)。血壓持續(xù)下降至50／40 mmHg，心率降至40次 ／min，后給予腎上腺素 50 μg＋50 μg＋50 μg（5 min 內(nèi)）、地塞米松10 mg、氫化可的松50 mg靜脈注射，血壓逐漸上升至170／80 mmHg，心率 90 次 ／min。急查血糖值 1．1 mmol／L，隨即給予50%GS 20 ml靜脈注射，5%GS 200 ml加壓輸注，血壓漸平穩(wěn)至 110～120／70～80 mmHg，心率 80～95 次／min，同時開放右頸內(nèi)靜脈，測中心靜脈壓12 cmH2O，再次測血糖9．8 mmol／L，從發(fā)現(xiàn)血壓下隆開始至血壓心率穩(wěn)定持續(xù)約10、20 min后患者自然清醒，拔管回病房，擇期再行手術(shù)。

患者術(shù)中血壓降低的原因有：①麻醉藥或麻醉因素；②手術(shù)操作的因素；③神經(jīng)反射性低血壓；④腎上腺皮質(zhì)功能衰退。本文患者術(shù)中嚴(yán)重低血壓，未發(fā)現(xiàn)明顯誘因。追問病史術(shù)前4個月發(fā)現(xiàn)血糖升高至16．8 mmol／L，一直以胰島素控制血糖。自行 0．2 ml／次，注射 4 次 ／d，血糖控制在 8～12 mmol／L?；颊咝g(shù)前晚禁食水，手術(shù)當(dāng)天停胰島素，當(dāng)日晨查血糖8．2 mmol／L，無低血糖表現(xiàn)?；颊呗樽碚T導(dǎo)后血壓下降推測系低血糖所致。經(jīng)給葡萄糖處理取得良好效果可以初步證實。手術(shù)麻醉中一般會產(chǎn)生應(yīng)激性血糖升高，而血糖降低少見，往往容易被忽視，嚴(yán)重的低血糖往往會危及生命，應(yīng)引起足夠重視。如果糖尿病患者術(shù)中出現(xiàn)不明原因大汗、血壓下降，首先應(yīng)考慮低血糖。因此，糖尿病患者術(shù)中應(yīng)該密切監(jiān)測血糖，定時做血氣分析及滲透壓分析。麻醉藥或其他綜合因素致血糖下降還有待進(jìn)一步研究。圍術(shù)期低血糖一般定義為：成人血糖＜2．75 mmol／L，兒童＜2．20 mmol／L。由于長效降糖藥物的殘留、術(shù)前使用胰島素以及禁食等影響，圍術(shù)期也可發(fā)生低血糖。麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥以及抗交感藥的使用均可延誤對低血糖的診斷。本文患者術(shù)中如此低血糖分析可能系中效胰島素殘留作用并和禁食有關(guān)。所以術(shù)中出現(xiàn)不明原因的血壓下降，提醒麻醉醫(yī)生應(yīng)考慮到低血糖的可能，急查血糖可明確診斷。

圍術(shù)期糖尿病患者發(fā)生低血糖并不罕見，而一次嚴(yán)重的低血糖可以抵消一生維持血糖在正常范圍內(nèi)帶來的益處。對糖尿病患者，尤其是嚴(yán)重糖尿病患者要加強(qiáng)術(shù)前術(shù)中及術(shù)后管理，如果糖尿病已經(jīng)致重要器官發(fā)生病理改變，麻醉風(fēng)險相對較大，是糖尿病患者麻醉的主要危險因素。這要求術(shù)前要對糖尿病患者進(jìn)行全面的檢查，以掌握患者的全身狀況。圍術(shù)期應(yīng)定時檢測血糖、可最短檢測1次／2 h，最好維持血糖＜10 mmol／L，另外，術(shù)中應(yīng)檢測血鉀，使其維持在 4．0～4．5 mmol／L，減少由于低血鉀造成心律不齊的發(fā)生率。糖尿病患者在圍術(shù)期可做動脈血氣、尿酮體和β－羥丁酸分析，防止過度產(chǎn)生酮體而導(dǎo)致陰離子間隙增加而產(chǎn)生代謝性酸中毒。

本文患者搶救成功心得：①低血壓發(fā)現(xiàn)及時：麻醉誘導(dǎo)后血壓有所降低，氣管插管后血壓未見升高，隨之血壓開始下降；這與一般情況下麻醉誘導(dǎo)及插管過程中一過性血壓升高不一致，引起了麻醉醫(yī)師對血壓的持續(xù)關(guān)注；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時進(jìn)行處理；②術(shù)中準(zhǔn)備充分：全麻術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備阿托品、麻黃堿靜脈注射液；為防止意外發(fā)生，備有稀釋的腎上腺素、去甲腎上腺素，為及時搶救爭取了時間；③術(shù)中觀察仔細(xì)：在搶救過程中，發(fā)現(xiàn)有低血壓的同時，觀察到患者頭頸部有細(xì)小汗珠，懷疑有低血糖的可能性，當(dāng)升壓藥效果不佳時能及時給予葡萄糖治療，經(jīng)急查血糖進(jìn)一步證實了低血糖的存在；④術(shù)后待患者自主呼吸恢復(fù)，意識清楚和循環(huán)穩(wěn)定后方可拔管以確保安全。

總之，術(shù)中嚴(yán)重低血糖比較罕見。如果認(rèn)識不及時，處理非常困難。只有充分了解病史，充分評估和準(zhǔn)備，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)嚴(yán)密觀測體征及血流動力學(xué)變化并及時處理才能確保患者安全。