李景欣，張建欣，李志英

患者，女，56歲。體重65 kg，ASAⅠ級。擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行全子宮＋雙附件切除手術(shù)。入室后，建立外周靜脈通路，監(jiān)測 ECG、HR、NIBp、SpO2。左側(cè)臥位，選擇 L2～3間隙穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注射0．894%羅哌卡因2 ml，硬膜外腔向上置管 3．5 cm。平臥后測麻醉平面至 T8水平，HR、Bp、SpO2等穩(wěn)定，經(jīng)靜脈給予舒芬太尼5 μg，咪達唑侖1．5 mg后手術(shù)開始。手術(shù)進行至50 min手術(shù)醫(yī)師訴肌肉緊張，患者血壓由120／60 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）上升至 160／100 mmHg，心率由80次／min上升至120次／min。硬膜外回抽無血液及腦脊液，注入2%利多卡因3 ml。5 min后BP、HR穩(wěn)定，SpO2＞98%，患者無任何不適，隨即注入2%利多卡因5 ml。15 min后 ，Bp 由 160／80 mmHg 降 至 80／40 mmHg，HR 由 120 次 ／min降至55次／min，患者自訴胸悶、惡心、呼吸困難，且逐漸加重，訴有瀕死感，說話也漸感吃力，SpO2降至88%。測試平面已達T2。給予面罩吸氧、手控輔助呼吸，麻黃堿15 mg、阿托品0．5 mg靜脈注射，加快輸液。隨后SpO2達92%，Bp升至90／60 mmHg，HR升至 75次／min，呼喚患者無應答。給予面罩吸氧輔助呼吸，密切監(jiān)測ECG、Bp、SpO2，未見好轉(zhuǎn)，監(jiān)測呼氣末CO2分壓（PETCO2）為91 mmHg，考慮為椎管內(nèi)廣泛阻滯所致的呼吸抑制并高碳酸血癥。立即插入LMA雙管喉罩機械通氣。PETCO2緩慢下降并維持在35～40 mmHg。手術(shù)結(jié)束后患者清醒，生命體征平穩(wěn)，監(jiān)測麻醉平面降至T10，送其安返病房。術(shù)后隨訪48 h，患者各項生命體征均平穩(wěn)，無不適主訴，但有曾瀕死的記憶。

本文患者是由于椎管內(nèi)廣泛阻滯所致的呼吸抑制并高碳酸血癥，如不及時發(fā)現(xiàn)，后果非常嚴重。其可能發(fā)生原因分析如下：一是導管誤入硬膜下間隙導致椎管內(nèi)廣泛阻滯。硬脊膜和黃韌帶之間的間隙為硬膜外腔，硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間潛在的間隙則為硬膜下間隙。硬膜下間隙是一不太連貫的結(jié)締組織間隙，內(nèi)含少量漿液性組織，若誤入此間隙，可引起廣泛的脊神經(jīng)節(jié)阻滯。其臨床特點表現(xiàn)為：①延緩發(fā)生的廣泛阻滯，出現(xiàn)于試驗劑量或首劑量后20 min以上，典型的臨床癥狀如胸悶、呼吸困難、講話無力及煩躁不安，繼而發(fā)展至嚴重的通氣不足；②阻滯范圍雖然廣泛，但仍然呈節(jié)段性，骶神經(jīng)支配的區(qū)域仍保持正常；③出現(xiàn)或不出現(xiàn)BP的明顯下降；④通過硬膜外導管反復回抽均無腦脊液、血液抽出。本文患者椎管內(nèi)后續(xù)追加2%利多卡因總量僅8 ml，卻導致麻醉平面如此廣泛，考慮可能為導管誤置入硬膜下間隙所致的廣泛阻滯。硬外導管穿破硬膜誤入硬膜下間隙原因有麻醉醫(yī)師操作因素也有患者因素。操作因素：①硬膜外穿刺是一種盲探性穿刺，難免穿破硬脊膜，要求施行者有熟悉的解剖知識及操作經(jīng)驗；②麻醉醫(yī)師自持操作熟練，穿刺時麻痹大意，由于圖快而進針過猛，有時不免失誤；③用具不適用，穿刺面過長，導管質(zhì)地較硬，都增加硬膜穿刺破的可能性，尤以后者更不易被發(fā)覺。患者因素：①多次接受硬膜外穿刺，致使硬膜外間隙因粘連而變窄，甚至閉鎖，穿刺針穿過韌帶后往往可能穿破硬膜；②脊柱畸形或病變，腹內(nèi)巨大腫塊、腹水、妊娠、脊柱不易彎曲而造成穿刺困難，反復穿刺可能造成硬膜被穿破；③老年人韌帶鈣化，穿刺時用力過大，常在穿破韌帶后穿破硬膜；④因先天性硬膜菲薄，易發(fā)生硬膜穿破。二是腰麻復合硬膜外引起麻醉平面異常增高。本文患者初始腰麻平面在T8水平，但不能排除硬膜外輔用利多卡因以后引起遲發(fā)性的麻醉平面異常擴散過廣。三是術(shù)中給予鎮(zhèn)靜藥物也可能是導致呼吸抑制的因素。

本文患者在發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)廣泛阻滯后，及時采取了面罩高濃度氧輔助通氣、維持血流動力學穩(wěn)定等措施，但由于沒有仔細觀察呼吸動度，較高的體內(nèi)氧分壓和脈搏氧飽和度掩蓋了通氣不足所致的高碳酸血癥。所以在患者出現(xiàn)過高麻醉平面并輔助應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時，應該密切觀察患者的呼吸動度，必要時監(jiān)測呼氣末二氧化碳或血氣，以保證患者的術(shù)中安全。