李智，譚春華，曲巍，王曉花，靳建軍，丁健，李敬中，文哲*

(1.解放軍第161醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430010；2.解放軍第161醫(yī)院門(mén)診部，湖北 武漢 430010)

腰椎術(shù)后遲發(fā)腦脊液漏的預(yù)防和治療

李智1，譚春華1，曲巍2，王曉花1，靳建軍1，丁健1，李敬中1，文哲1*

(1.解放軍第161醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430010；2.解放軍第161醫(yī)院門(mén)診部，湖北 武漢 430010)

目的探討腰椎術(shù)后遲發(fā)腦脊液漏的預(yù)防和治療。方法通過(guò)回顧性的方法對(duì)1999年1月至2012年7月所發(fā)生的26 例腰椎術(shù)后遲發(fā)腦脊液漏患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，其中男19 例，女7 例；年齡25～70 歲，平均32.8 歲。結(jié)果經(jīng)過(guò)臥床休息、延長(zhǎng)拔管時(shí)間和傷口加壓包扎等綜合治療1～3周后，所有患者的腦脊液漏癥狀治愈。經(jīng)過(guò)平均3.3年的隨訪(fǎng)，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，無(wú)硬脊膜假性囊腫形成和腰痛、頭痛等癥狀。結(jié)論通過(guò)術(shù)前充分的準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作并及時(shí)對(duì)硬膜損傷進(jìn)行有效修補(bǔ)，術(shù)后采取正規(guī)的保守治療，可以降低腰椎術(shù)后遲發(fā)腦脊液漏的發(fā)生。

腦脊液漏；腰椎手術(shù)；預(yù)防；治療

腦脊液漏是指硬脊膜破損造成腦脊液流出體外，是脊柱外科中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。遲發(fā)腦脊液漏是指手術(shù)中直視下未見(jiàn)明顯硬脊膜損傷或腦脊液漏，但術(shù)后手術(shù)切口紗布被淡紅色液體浸透或切口引流管內(nèi)淡紅色引流液持續(xù)增多(24 h內(nèi))。我院自1999年1月至2012年7月共發(fā)生腰椎手術(shù)后遲發(fā)腦脊液漏26 例，經(jīng)積極處理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從1999年1月到2012年7月，我科行腰椎后路手術(shù)共1 540 例，其中術(shù)后遲發(fā)腦脊液漏26 例，男19 例，女7 例；年齡25～70 歲，平均32.8 歲。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤2 例，行腰椎后路椎板切開(kāi)+神經(jīng)鞘瘤摘除+神經(jīng)根管探查術(shù)；腰椎間盤(pán)突出癥10 例，行腰椎后路椎板切開(kāi)+髓核部分摘除術(shù)或腰椎后路椎板切開(kāi)+髓核摘除+椎間融合器植入+椎弓根螺釘固定術(shù)；腰椎管狹窄癥6 例，行腰椎后路椎板切開(kāi)減壓+椎管擴(kuò)大成形+髓核摘除+椎間融合器植入+椎弓根螺釘固定術(shù)；腰椎骨折8 例，行腰椎后路椎板切開(kāi)減壓+椎弓根螺釘固定術(shù)。臨床表現(xiàn)：a)術(shù)后切口引流管內(nèi)淡紅色引流液持續(xù)增多(24 h內(nèi))有17 例；b)拔除引流管后(2～3 d)發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口紗布被淡紅色液體浸透有9 例，其中2 例術(shù)后1周并發(fā)切口感染(滲出稀薄膿液，細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌生長(zhǎng))。

1.2 治療方法 腰椎術(shù)后仔細(xì)觀(guān)察患者癥狀、手術(shù)切口有無(wú)明顯滲出或引流管內(nèi)的引流液有無(wú)持續(xù)增加(24 h內(nèi))，判斷遲發(fā)腦脊液漏的發(fā)生與否。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，則首先將患者置于去枕平臥或頭低足高臥位(約10～20℃)，減少下床活動(dòng)，同時(shí)控制咳嗽、便秘等容易引發(fā)腹壓升高而導(dǎo)致腦脊液滲出增加的因素，給予廣譜抗生素等對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)切口換藥，保持敷料清潔干燥。對(duì)拔除切口引流管前出現(xiàn)的17 例腦脊液漏，給予延長(zhǎng)去管時(shí)間、預(yù)防感染等對(duì)癥處理，1周后切口引流管的引流量持續(xù)減少2 d(≤50 mL/d)，且切口無(wú)明顯愈合不良發(fā)生，則移除切口引流管，引流口局部加壓包扎后腦脊液漏停止。對(duì)拔除切口引流管后出現(xiàn)的7 例切口腦脊液漏，則在切口周?chē)▌?dòng)感明顯的部位嚴(yán)格消毒后，用無(wú)菌注射器穿刺抽吸，采取腹部懸空臥位(將厚枕頭墊于胸部和髖部)，并在手術(shù)切口采用細(xì)鹽袋(0.25 kg)適度加壓。1周后，4 例腦脊液漏得到有效控制，手術(shù)切口無(wú)明顯愈合不良發(fā)生，3 例仍然存在腦脊液漏滲出，則嚴(yán)格消毒后在手術(shù)切口旁2～3 cm的正常皮膚安放傷口引流管。1周后切口引流管的引流量持續(xù)減少2 d(≤50 mL/d)，且切口無(wú)明顯愈合不良發(fā)生，則移除切口引流管，引流口局部加壓包扎后，腦脊液漏停止。拔除切口引流管后出現(xiàn)腦脊液漏伴切口感染2 例。術(shù)后患者持續(xù)1周出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，頭暈等臨床癥狀，手術(shù)切口滲出稀薄膿液，細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，遂循原手術(shù)入路，探查、徹底清創(chuàng)，修復(fù)硬脊膜破口(直接縫合)，嚴(yán)格消毒后在手術(shù)切口旁2～3 cm的正常皮膚安放引流管，持續(xù)閉式?jīng)_洗并輔以抗感染治療1周。待引流液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)、血象正常后變閉式?jīng)_洗為引流。1周后切口引流管的引流量持續(xù)減少2 d(≤50 mL/d)，且切口無(wú)明顯愈合不良發(fā)生，則移除切口引流管，引流口局部加壓包扎后，腦脊液漏停止。

2 結(jié) 果

本組20 例切口Ⅰ/甲愈合，腦脊液漏停止；4 例切口Ⅰ/乙愈合，腦脊液漏停止；2 例切口Ⅰ/丙愈合，腦脊液漏停止。經(jīng)術(shù)后1～6年(平均3.3年)隨訪(fǎng)，無(wú)腦脊液漏復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)及顱內(nèi)逆行感染，神經(jīng)功能恢復(fù)尚可，無(wú)腦脊液囊腫形成。

3 討 論

3.1 腦脊液漏的發(fā)生原因 隨著脊柱手術(shù)器械的更新和臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，與其相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥越來(lái)越受到學(xué)者們的關(guān)注[1]。腰椎術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的主要原因有以下幾點(diǎn)。

3.1.1 醫(yī)源性因素 椎管減壓或植入內(nèi)固定物時(shí)操作不謹(jǐn)慎，損傷硬膜。

3.1.2 外傷性因素 腰椎骨折脫位后，骨折碎片劃破硬脊膜。

3.1.3 自身因素 a)椎管內(nèi)腫瘤的囊壁構(gòu)成硬膜囊的一部分，手術(shù)切除瘤體時(shí)導(dǎo)致硬脊膜局部缺損；b)腹壓的突然升高也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后局部薄弱的硬膜破損。

3.1.4 病理性因素 自發(fā)性腦脊液漏，可能與硬脊膜自身發(fā)育不良、變性有關(guān)[2]。

3.1.5 其他 切除椎體后緣骨贅時(shí)殘留銳利邊緣，硬脊膜長(zhǎng)期在壓力作用下出現(xiàn)磨蝕現(xiàn)象而發(fā)生破損。

3.2 遲發(fā)性腦脊液漏的診治 遲發(fā)腦脊液漏的診斷需要具備相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)，滿(mǎn)足下述條件之一即可確診[3]：a)術(shù)后不久出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐，且與體位相關(guān)；b)手術(shù)切口紗布被淡紅色液體浸透；c)切口引流管內(nèi)淡紅色引流液持續(xù)增多(24 h內(nèi))；d)術(shù)后切口周?chē)霈F(xiàn)波動(dòng)感，穿刺可抽出淡紅色或清亮液體。此外，核磁共振檢查對(duì)診斷有一定意義，可以幫助查明硬脊膜損傷的位置、范圍和內(nèi)部特征，還可以顯示硬膜囊鞘的交通情況。

遲發(fā)性腦脊液漏常常發(fā)生在手術(shù)中直視下未見(jiàn)明顯硬脊膜破裂的患者，是脊柱手術(shù)的并發(fā)癥之一，預(yù)防的關(guān)鍵在于術(shù)中防止硬脊膜破損。如果硬脊膜與周?chē)M織黏連程度不重，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)剝離，防止硬膜破損；如果硬脊膜與周?chē)M織黏連較重(如硬脊膜骨化)，則應(yīng)在手術(shù)剝離過(guò)程中盡量使硬膜破損最小，關(guān)閉切口前有效修補(bǔ)硬脊膜；如果術(shù)中已探明腦脊液漏者，在嘗試有效修補(bǔ)硬脊膜后，需要常規(guī)放置引流。Kitchel等[4]指出硬膜外置管引流對(duì)于腦脊液漏的治療是安全有效的。

對(duì)待遲發(fā)性腦脊液漏的病例，在醫(yī)治中需要注意：a)積極控制導(dǎo)致腹壓升高的因素(如咳嗽、便秘)，根據(jù)病情口服止咳劑和通便藥物；b)術(shù)后去枕平臥或維系頭低足高臥位(約10～20℃)，減少下床活動(dòng)；c)足量有效的抗生素預(yù)防感染；d)監(jiān)測(cè)體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，及時(shí)糾正低蛋白血癥；e)注意保持引流管持續(xù)通暢，術(shù)后短期內(nèi)(一般24 h)使用負(fù)壓引流預(yù)防椎管內(nèi)血腫形成，然后采用常壓引流。引流管視術(shù)后腦脊液的引流量情況保留3～5 d(一般不超過(guò)1周)，避免逆行感染和竇道的形成。

最近隨著脊柱內(nèi)植物應(yīng)用的增加和院內(nèi)感染等敏感問(wèn)題的發(fā)生，對(duì)于腦脊液漏這一醫(yī)源性并發(fā)癥[5]的治療越來(lái)越引起外科醫(yī)生的重視。積極的處理方法很多，包括經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流[6]、術(shù)區(qū)連續(xù)引流[7]、硬膜外自體血注入[8]、再次手術(shù)行硬脊膜的直接修補(bǔ)或幾種方法的聯(lián)合[9]。由于疾病、脊柱手術(shù)節(jié)段、硬膜破損程度和患者全身狀況等諸多因素的不同，術(shù)后腦脊液漏的權(quán)威性治療方案尚未確立。

3.3 腦脊液囊腫的發(fā)生及其處理 在遲發(fā)腦脊液漏的處理過(guò)程中，有時(shí)會(huì)遇到棘手的問(wèn)題[10]，如腦脊液囊腫(包括非交通性和交通性)。體積較小的非交通性腦脊液囊腫，大多數(shù)情況不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，不需要干預(yù)，注意動(dòng)態(tài)觀(guān)察。但是，體積較大的非交通性囊腫或交通性囊腫因?yàn)閷?huì)產(chǎn)生臨床癥狀(發(fā)熱、頭暈、根性神經(jīng)痛及馬尾神經(jīng)綜合征等)，所以一經(jīng)B超確診，需要盡快實(shí)施手術(shù)治療。

手術(shù)循原入路，對(duì)于非交通性腦脊液囊腫，可在仔細(xì)剝離后一并切除，封閉死腔；但是對(duì)于交通性腦脊液囊腫，因?yàn)槁┛诰植坑布鼓ぷ冃源嗳?，不易直接縫合，則需謹(jǐn)慎處理。如果硬脊膜破裂口較小(小于0.5 cm)，可先在破損處放置面積稍大的明膠海綿，局部噴涂少許生物蛋白膠后，封閉死腔；如果硬脊膜破裂面積較大(大于0.5 cm×0.5 cm)，可用腰背筋膜或人工硬脊膜補(bǔ)片平鋪在缺損的硬脊膜表面，再按上述方法處理。

手術(shù)過(guò)程中及時(shí)探明和修復(fù)破損的硬脊膜可以顯著降低遲發(fā)腦脊液漏的發(fā)生，術(shù)后一經(jīng)確診，需盡早處置。如果臨床癥狀加重，保守治療無(wú)效，則需要再次手術(shù)探查，尋找病因，有時(shí)甚至需要移除椎弓根釘棒等植入材料。所以，對(duì)于腦脊液漏的防治應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視，做到盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療。

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PreventionandTreatmentofLaterCerebrospinalFluidLeakageinLumbarSurgery

LI Zhi1，TAN Chun-hua1，QU-Wei2，etal

(1.Department of Orthopaedics，No.161 Hospital of PLA，Wuhan 430010；2.Department of Outpatient，No.161 Hospital of PLA，Wuhan 430010)

ObjectiveTo explore the prevention and treatment of later cerebrospinal fluid leakage in lumbar surgery.MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical data of 26 patients who suffered from later cerebrospinal fluid leakage in lumbar surgery between January 1999 and July 2012.ResultsAll the cases were cured between 1 and 3 weeks by conservative treatments including rest in the prostrate position，drainage，compression dressing and so on.The average follow up lasted for 3 year and 3 months，no cerebrospinal fluid leakage cyst formation，lumbago or headache was found.ConclusionThe rate of later cerebrospinal fluid leakage in lumbar surgery can be decreased by detailed preoperative preparation，strict operation with effective dural repair and proper treatment postoperation.

cerebrospinal fluid leakage；lumbar surgery；prevention；treatment

1008-5572(2014)06-0504-03

*本文通訊作者：文哲

R619

：B

2013-09-12

李智(1975- )，男，副主任醫(yī)師，解放軍第161醫(yī)院骨科，430010。