孫新成，盧國華，李如龍，王 珂，謝 陽，毛平安

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院眼科，江蘇常州，213003）

小切口折疊式人工晶狀體三點懸吊固定術(shù)治療無晶狀體眼

孫新成，盧國華，李如龍，王 珂，謝 陽，毛平安

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院眼科，江蘇常州，213003）

折疊式人工晶狀體；三點懸吊固定術(shù)；小切口；無晶狀體眼

臨床工作中，常會遇到外傷或手術(shù)造成的無晶體眼，如外傷性白內(nèi)障后囊膜破裂、先天性或外傷性晶狀體脫位、白內(nèi)障手術(shù)中后囊膜巨大破口、復(fù)雜玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)需要后囊膜切除或破裂范圍大等，無法常規(guī)植入后房型人工晶狀體矯正視力。對于這類患者往往需要進行Ⅱ期人工晶狀體懸吊手術(shù)，目前臨床較易獲得并使用的是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）材料的懸吊用人工晶狀體，PMMA材料人工晶狀體質(zhì)地較硬，無法折疊，手術(shù)具有切口大，創(chuàng)傷大，術(shù)后散光大等特點。作者從2008年開始將蔡司XLSTABI—SKY三襻型可折疊式人工晶狀體應(yīng)用于人工晶狀體懸吊手術(shù)中，取得了很好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2008年1月—2013年6月無晶狀體眼病例14例（14眼）。男8例（8眼），女4例（4眼），右眼5例，左眼9例，年齡38～69歲，平均53.14±9.47歲。其中外傷性晶狀體脫位行囊內(nèi)摘除術(shù)后4例，白內(nèi)障手術(shù)后無晶狀體眼5例，晶狀體玻璃體聯(lián)合手術(shù)后取出填充物的無晶狀體眼5例（2例為糖尿病視網(wǎng)膜病變，2例為視網(wǎng)膜脫離，1例為玻璃體積血）。距離前次手術(shù)時間3～25月。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前常規(guī)全身檢查，眼部常規(guī)進行裂隙燈、檢眼鏡、驗光儀（含角膜曲率）、非接觸眼壓計、眼科用A／B超聲等檢查。排除人工晶狀體懸吊手術(shù)禁忌證。術(shù)前3 d使用0.5%左氧氟沙星滴眼液點術(shù)眼，4次／d，持續(xù)3 d，手術(shù)當天使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。

1.3 手術(shù)用人工晶狀體

蔡司公司生產(chǎn)的XLSTABI—SKY三襻型（三個耳型襻）折疊式人工晶狀體，其總直徑10.5 mm，光學(xué)部分直徑6.0 mm。

1.4 手術(shù)方法

使用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉及2%鹽酸利多卡因球結(jié)膜下麻醉。開瞼，首先做好2點位、6點位、10點位的鞏膜瓣。用自制定位器確定2點位、6點位、10點位的懸吊點，分別在角膜緣這3個點的剪開球結(jié)膜，暴露鞏膜，鞏膜上做角膜緣為基底的三角形1／2層厚的鞏膜瓣。再于12點位作直徑3.2 mm隧道式透明角膜或角膜緣切口，顳下方距離角膜緣約1.0 mm做1 mm寬透明角膜穿刺口。顳下方透明角膜切口置入灌注管持續(xù)灌注維持眼內(nèi)壓，在瓣下角鞏膜緣后1.0～1.5 mm處分別由2點位、6點位用帶10-0 Prolene縫線的直針（愛惜康公司生產(chǎn)）垂直進針進入瞳孔區(qū)，10點位角鞏膜緣后1.0～1.5 mm鞏膜瓣下用25 G針頭斜面向上刺入，于瞳孔區(qū)引導(dǎo)2點位直針經(jīng)由10點位穿出，6點位直針直接由12點角膜切口穿出并去除縫針，經(jīng)上方角膜切口勾出2點位至10點位的縫線并剪斷，至此，角膜切口處有來自2點，6點及10點的三根縫線。

將12點位切口處的3根縫線分別穿入人工晶狀體3個耳型襻的耳孔中心內(nèi)，打結(jié)固定。將系好3根線的人工晶狀體用折疊鑷折疊，通過3.2 mm的切口送入到前房虹膜面。分別抽緊2點位，6點位，10點位的縫線，使人工晶狀體居中。在三角形的鞏膜瓣下另用帶鏟形針10-0縫線從瓣下鞏膜層間穿出，并與固定人工晶狀體的縫線一起結(jié)扎固定于鞏膜瓣下。對于前期僅行晶狀體手術(shù)的患者，在前房持續(xù)灌注的條件下用玻璃體切割頭清除前房內(nèi)的玻璃體，直至瞳孔變圓?；貜?fù)球結(jié)膜（三角形鞏膜瓣不需縫合）。電凝閉合球結(jié)膜。水密上方角膜切口，拔除顳下方灌注頭。術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏，單眼包蓋。

1.5 術(shù)后處理

常規(guī)使用復(fù)方妥布霉素滴眼液滴眼，4次／d，普拉洛芬滴眼液，4次／d。用藥3～4 w。隨訪3～6 mo。

2 結(jié)果

2.1 視力

術(shù)前裸眼視力波動于眼前手動～0.15，平均（0.07±0.05），最佳矯正視力為0.15～0.6；平均（0.36±0.14），術(shù)后1mo裸眼視力0.12～1.0，平均值（0.32±0.23），最佳矯正視力0.2～1.0，平均值（0.43±0.21），術(shù)后1 mo最佳矯正視力均達到或好于術(shù)前最佳矯正視力。術(shù)后1 mo裸眼視力與術(shù)前裸眼視力相比提高具有顯著性（P＜0.05），與術(shù)前最佳矯正視力相比無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后1 mo最佳矯正視力與術(shù)前最佳矯正視力相比提高具有顯著性（P＜0.05）。術(shù)前角膜平均屈光力（43.87±1.48），術(shù)后1 mo角膜平均屈光力（43.78±1.20），與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中1例行引導(dǎo)針穿刺時發(fā)生睫狀體穿刺部位少量出血，術(shù)后未見繼續(xù)出血，于7 d內(nèi)吸收。術(shù)中未見爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后6例有不同程度的角膜水腫或角膜內(nèi)皮皺褶，3～7 d內(nèi)消失。1例外傷性晶狀體脫位患者術(shù)后出現(xiàn)高眼壓，予以停用妥布霉素地塞米松滴眼液，并予以噻嗎洛爾滴眼液及布林佐胺滴眼液治療1周后好轉(zhuǎn)。未觀察到三點懸吊人工晶狀體發(fā)生脫位、偏心、襻斷裂等。未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償、脈絡(luò)膜脫離、遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜脫離、反復(fù)發(fā)作的虹膜睫狀體炎、眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

臨床工作中常會遇到一些無晶狀體眼的情況，其病因大多為外傷性晶狀體脫位行晶狀體摘除術(shù)后、白內(nèi)障術(shù)中并發(fā)后囊膜破裂嚴重無法常規(guī)植入人工晶狀體、復(fù)雜玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后等［1］，這類患者往往無法Ⅰ期手術(shù)中植入人工晶狀體，需要進行Ⅱ期植入人工晶狀體，目前臨床較多使用的是后房型懸吊式人工晶狀體，區(qū)別于前房型人工晶狀體和虹膜夾固定型人工晶狀體，這類人工晶狀體懸吊手術(shù)對患者瞳孔、虹膜無特殊要求，對角膜內(nèi)皮無明顯影響，符合自然生理狀態(tài)，手術(shù)后視覺效果良好，盡管其操作方法較為繁瑣，在臨床仍得到廣泛應(yīng)用［2］。有報道使用四點及二點懸吊固定固定人工晶狀體，其中以二點懸吊固定PMMA材料人工晶狀體的術(shù)式最多［3-4］，亦有用折疊式人工晶狀體取代懸吊式人工晶狀體的報道［5］。但目前國內(nèi)外未見應(yīng)用折疊式人工晶狀體行三點固定植入的報道。

作者于2008年開始設(shè)計應(yīng)用三點懸吊固定折疊式人工晶狀體植入術(shù)于無晶狀體眼。人工晶狀體選用蔡司公司生產(chǎn)的XLSTABI—SKY三襻型折疊式人工晶狀體，該人工晶狀體具有3個耳型襻，中間的耳孔正好可以用來穿線結(jié)扎固定。其總直徑為10.5 mm，光學(xué)部分直徑為6.0 mm，其材料為丙烯酸酯，該人工晶狀體質(zhì)地薄而軟，手術(shù)中，易于折疊、伸展，可經(jīng)小切口植入。14例手術(shù)均能順利通過3.2 mm小切口將該人工晶狀體折疊后植入睫狀溝，并行鞏膜縫線三點固定人工晶狀體。術(shù)后1 mo最佳矯正視力視力均達到或好于術(shù)前最佳矯正視力，差異具有顯著性。術(shù)后1 mo裸眼視力與術(shù)前最佳矯正視力差異不具有顯著性，部分患者術(shù)后裸眼視力低于術(shù)前最佳矯正視力，這與殘余散光和晶狀體計算誤差有關(guān)［6］。使用3.2 mm小切口植入，避免大切口和縫線，術(shù)后角膜屈光力與術(shù)前角膜屈光力相比，差異沒有顯著性，對角膜屈光力影響小。該人工晶狀體總直徑僅10.5 mm，一體式設(shè)計的襻較軟，伸展后不會接觸及睫狀體，無法依靠像傳統(tǒng)聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）材質(zhì)的硬襻那樣植入睫狀溝，兩點懸吊固定就能達到阻止人工晶狀體旋轉(zhuǎn)的目的［7］，但是該人工晶狀體恰好有3個耳襻，三點固定可以確定一個平面，對該人工晶狀體三個耳襻均使用縫線懸吊固定，同樣能夠使該人工晶狀體植入后不發(fā)生旋轉(zhuǎn)、側(cè)偏等，亦不會接觸、刺激睫狀體。作者隨訪3～6月未觀察到三點懸吊人工晶狀體發(fā)生脫位、偏心、襻斷裂等。

與一般的兩點懸吊固定人工晶狀體手術(shù)相比，使用三點懸吊固定人工晶狀體手術(shù)方法基本相似，難度并無增大，但一些操作要點仍是順利完成手術(shù)的保證。首先需要定位三點及行結(jié)膜、鞏膜切口，因為如在行角膜切口后手術(shù)，操作過程中壓力易擠壓切口，造成眼內(nèi)液體滲漏，眼球易于塌陷，低眼壓不易準確定位三點進行結(jié)膜、鞏膜切口穿刺，因而需要在眼部行角膜切口之前完成三點定位及結(jié)膜、鞏膜切口；其次，需要使用輔助切口進行持續(xù)灌注，維持眼內(nèi)壓，避免使用大量粘彈劑，這類患者玻璃體存在液化、渾濁，部分患者已經(jīng)行全段玻璃體切除，如不使用持續(xù)灌注維持眼內(nèi)壓，粘彈劑進入玻璃體腔難以清除吸收，術(shù)中眼球易于塌陷，發(fā)生低眼壓、脈絡(luò)膜脫離等，同時塌陷眼球回彈過程中結(jié)膜囊積液易于經(jīng)切口逆流入眼內(nèi)發(fā)生感染性眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥［8］；再次由于該人工晶狀體總直徑僅10.5 mm，不接觸睫狀體，因而應(yīng)先分別抽緊調(diào)整三個位置的縫線，使人工晶狀體居中，然后使用帶鏟針10-0縫線在鞏膜瓣下穿針，使用一根線與二根線打結(jié)的方式固定，含懸吊線的兩根線需要剪成長度一致，以保證打結(jié)時不再次抽緊或松動懸吊線，使人工晶狀體發(fā)生偏心；另外對于非玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后的患者，需要在術(shù)中清除疝出進入前房的玻璃體，對于影響手術(shù)操作的玻璃體，可在持續(xù)灌注的條件下先行玻璃體切割，再行人工晶狀體植入懸吊，避免術(shù)中植入人工晶狀體過程中牽引玻璃體視網(wǎng)膜，術(shù)后前房使用卡米可林縮瞳，瞳孔縮小過程中方便觀察前房內(nèi)殘存玻璃體的牽引，再補充行玻璃體切割清除前房內(nèi)的玻璃體，使瞳孔回復(fù)至圓形，不影響患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。

作者在術(shù)中觀察到1例術(shù)中引導(dǎo)針穿刺過程中少量出血，考慮是穿刺針較粗，損傷細小血管引起。睫狀體富含血管組織，該手術(shù)過程中懸吊用穿刺針在穿過睫狀體時易發(fā)生出血，少量的出血不影響手術(shù)進行，有學(xué)者認為手術(shù)中穿刺應(yīng)避開3點及9點［9］，在2，6，10三點穿刺過程中，未發(fā)生大量出血而導(dǎo)致手術(shù)暫停，較為安全；6例發(fā)生術(shù)后角膜水腫考慮因患者多次手術(shù)史、眼內(nèi)灌注時間較長等引起，但未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償；術(shù)后1例高眼壓，考慮患者自身外傷史損傷房角功能，術(shù)后一過性的前房炎癥反應(yīng)等，導(dǎo)致房水流出障礙引起，使用降眼壓藥物對癥處理后消失，沒有持續(xù)高眼壓需手術(shù)治療的患者。

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R 776.3

A

1672-2353（2014）05-064-03

10.7619／jcmp.201405021

2013-11-22

盧國華，Email：czeyedoctor＠163.com