何枝生 匡裕康 吳九發(fā) 林 群 陰兵林 王東升 黃 建 程效良 郭昌瑩 王歡元

·短篇與個(gè)案報(bào)道·

帶蒂大網(wǎng)膜支氣管胸膜瘺修補(bǔ)3例報(bào)告

何枝生 匡?？?吳九發(fā) 林 群 陰兵林 王東升 黃 建 程效良 郭昌瑩 王歡元

肺切除術(shù)；手術(shù)并發(fā)癥；支氣管胸膜瘺；器官移植

2008年12月至2013年8月，我們對(duì)3例肺癌術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的支氣管胸膜瘺患者，采用手術(shù)方法將帶蒂大網(wǎng)膜行支氣管胸膜瘺口修補(bǔ)，隨訪至今，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例均為男性患者，年齡58～63歲，均為肺癌，均行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，1例行右中下肺葉切除術(shù)；1例為下咽癌術(shù)后及放療后，行右肺癌行右上、下肺支氣管袖狀切除術(shù)，右肺中葉支氣管隆突重建；1例行右上肺葉支氣管袖狀切除術(shù)，為外院轉(zhuǎn)入，同時(shí)合并食管瘺。支氣管胸膜瘺均發(fā)生在術(shù)后8～14天。3例均經(jīng)電子纖支鏡檢查證實(shí)，合并食管瘺者經(jīng)上消化道吞鋇及纖維胃鏡證實(shí)，瘺口為4 mm、8 mm、10 mm不等。均培養(yǎng)出細(xì)菌，分別為銅綠假單胞桿菌，肺炎克雷伯菌，其中有1例為鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌多重耐藥菌，但胸腔無(wú)明顯膿液，均予以藥敏抗感染治療及支持治療。

1.2 手術(shù)方法

全麻，雙腔氣管插管，沿原切口進(jìn)胸(其中2例肺與胸膜廣泛，1例肺不張，呈實(shí)變狀態(tài))，分離粘連及剝離實(shí)變肺表面纖維膜樣組織，取胸腔內(nèi)及瘺口標(biāo)本行培養(yǎng)，洗凈胸腔內(nèi)液體同時(shí)予以反復(fù)沖洗，逐步找到瘺口部位，合并有食管瘺的患者術(shù)前已在胃鏡下將胃管通過(guò)瘺口置入胸腔；若難以找到則可以行患者正壓通氣找到瘺口部位，瘺口部位可予以碘伏消毒；切開(kāi)膈肌(其中2例輔助上腹部小切口)，游離胃大網(wǎng)膜，將大網(wǎng)膜經(jīng)膈肌切口拉至瘺口部位，予以3-0無(wú)損傷線將大網(wǎng)膜間斷縫合瘺口周圍；縮小膈肌切口至4 cm左右，置胸引管1根，關(guān)胸及關(guān)腹，均予以氣管插管帶呼吸機(jī)輔助呼吸，丙泊酚鎮(zhèn)靜及心電監(jiān)護(hù)。

2 結(jié)果

3例術(shù)后均24 h停止呼吸機(jī)輔助呼吸，2例拔除氣管插管，1例因下咽癌術(shù)后放療后行氣管切開(kāi)，予以氣管套管。術(shù)后1例仍Ⅰ度漏氣5天，另2例無(wú)漏氣。術(shù)后均行纖支鏡檢查，3例瘺口均愈合，其中1例可見(jiàn)有網(wǎng)膜組織，復(fù)查胸部CT示殘肺復(fù)張，痊愈出院。無(wú)支氣管胸膜瘺復(fù)發(fā)，合并食管瘺者無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula，BPF)是肺切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是指肺泡、各級(jí)支氣管與胸膜腔之間相互交通而形成的瘺道。一旦發(fā)生BPF，病死率可高達(dá)40%[1]；BPF發(fā)生距肺葉切除術(shù)后的時(shí)間間隔長(zhǎng)短不一，可以從幾天到數(shù)年不等，但大多數(shù)發(fā)生在7～14天。引起B(yǎng)PF的原因是多方面的，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與全身營(yíng)養(yǎng)不良及基礎(chǔ)疾病有關(guān)，比如：肺癌患者予以術(shù)前放化療，糖尿病及結(jié)核病患者；病變部位腫瘤殘留及清掃淋巴結(jié)致殘端血運(yùn)差；縫合及殘端處理不當(dāng)；術(shù)后感染控制差等。治療以往多采用經(jīng)胸支氣管殘端修補(bǔ)加胸改術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、肌瓣轉(zhuǎn)移填塞術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移關(guān)閉瘺口術(shù)、內(nèi)鏡下生物膠封閉瘺口等方法，其中大網(wǎng)膜有豐富的血運(yùn)和淋巴組織，具有較強(qiáng)的吸收作用和抗感染能力，可促進(jìn)瘺口周圍炎癥消退；可塑性大，彈性好，經(jīng)適當(dāng)剪裁可用于各種術(shù)式并發(fā)的支氣管胸膜瘺[2]。帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)中應(yīng)盡量將肺表面的纖維膜剝離，使殘肺盡可能復(fù)張，徹底地消除患側(cè)胸膜殘腔。本組有1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘肺實(shí)變患者，術(shù)中予以正壓通氣亦不復(fù)張，可能跟患者手術(shù)及時(shí)、不張時(shí)間短及術(shù)后訓(xùn)練有關(guān)。出現(xiàn)支氣管胸膜瘺以后應(yīng)積極予以充分引流，加強(qiáng)支持及對(duì)癥治療，控制好感染。本組3例均采用帶蔕大網(wǎng)膜移植術(shù)治療，手術(shù)成功，痊愈出院。我們認(rèn)為只要患者胸腔無(wú)明顯膿性液體，在控制感染、低蛋白血癥及有足夠的心肺功能儲(chǔ)備的條件下，一旦支氣管胸膜瘺診斷明確且瘺口大于3 mm則應(yīng)盡快行移植帶蒂大網(wǎng)膜修補(bǔ)瘺口術(shù)。

[1] 張 振，張熙曾，李曉磷.支氣管胸膜瘺的保守治療〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床，1998，25(7)：541-542.

[2] 呂緒廣，王海新，張尚靜.帶蒂大網(wǎng)膜加醫(yī)用膠用于主支氣管胸膜瘺修補(bǔ)術(shù)4例報(bào)告〔J〕.山東醫(yī)藥，2008，48(20)：29.

(編輯：甘 艷)

330029 江西省腫瘤醫(yī)院胸外科

R734.2

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1001-5930(2014)12-1724-01

2014-10-27

2014-11-03)

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.073