張 瑋，雷艷麗，霍曉麗，張文萍，郝 娟

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素分析

張 瑋，雷艷麗，霍曉麗，張文萍，郝 娟

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

目的 調(diào)查醫(yī)院重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病情況，探討護理預(yù)防措施。方法 采用回顧性病例對照研究方法，將489例機械通氣治療48 h以上的患者依據(jù)是否發(fā)生VAP分為病例組（172例）和對照組（317例），分析VAP發(fā)病的危險因素。結(jié)果 VAP的發(fā)病率為35.17%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡等14項因素有顯著性差異。Logistic回歸分析顯示，與VAP發(fā)病關(guān)系密切的危險因素有6項：機械通氣時間、侵入性操作、使用抑酸劑、患慢性阻塞性肺?。–OPD）、留置胃管、APACHEⅡ評分。結(jié)論 VAP的發(fā)生與多種危險因素相關(guān)，針對VAP各種危險因素實施干預(yù)措施，能有效預(yù)防和減少VAP的發(fā)生。

重癥監(jiān)護病房；呼吸機相關(guān)性肺炎；危險因素

呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）指原來無肺部感染的患者，經(jīng)過機械通氣治療48 h以上發(fā)生肺部感染，或原來肺部有感染，機械通氣治療48 h以上發(fā)生新的肺部感染，并經(jīng)病原學(xué)證實[1]。VAP是由重要的護理裝置造成感染的一種嚴(yán)重而又常見的并發(fā)癥，是成人重癥監(jiān)護患者高死亡率的主要原因，也是造成健康護理相關(guān)感染死亡的重要原因[2～4]。VAP的發(fā)生會影響原發(fā)疾病的治療，延長住院時間，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費，已經(jīng)成為醫(yī)院感染控制的重點和難題之一。本研究擬通過對我院VAP患者的臨床特征以及VAP發(fā)病危險因素作回顧性分析，初步了解本地區(qū)VAP發(fā)病的主要影響因素，為制定有效的VAP防治措施及改善預(yù)后提供一定臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院2008年10月至2013年10月重癥監(jiān)護室（ICU）收治的機械通氣時間超過48 h的患者489例。其中符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（VAP組）172例，平均年齡（53.76±14.32）歲，男109例，女63例；未發(fā)生VAP者（非VAP組）317例，平均年齡（51.65± 12.19）歲，男166例，女151例。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病間具有均衡性。

1.2 方法

應(yīng)用自行設(shè)計的調(diào)查表記錄每例進行機械通氣患者的信息，包括患者的一般特征（年齡、性別、是否吸煙等），機械通氣時間，機械通氣方式，住院期間是否氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼，血糖，機械通氣前藥物使用情況（抗生素、激素、抑酸劑等）、意識狀態(tài)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分等。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

呼吸機通氣48 h后發(fā)生的肺炎。與機械通氣前胸片比較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶。肺實變征和（或）濕性音，并具備以下條件之一者：（1）血白細(xì)胞（WBC）＞10.0× 109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移；（2）體溫＞37.5℃，呼吸道分泌物增多且有膿性；（3）起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；再將單因素分析差異有顯著性的變量納入進行多因素Logistic回歸分析，預(yù)測模型檢驗采用受試者工作特征曲線（ROC曲線），檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α＝0.05。

1.5 質(zhì)量控制

本研究調(diào)查表均經(jīng)專家論證，保證了調(diào)查表設(shè)計的科學(xué)性。病例信息收集完畢后，及時對所獲信息進行核查和糾正，確保所獲資料的完整性與真實性。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生情況

表1 VAP發(fā)病的單因素分析[n（%）]

5年中我院ICU出院患者共計489例，發(fā)生VAP 172例，發(fā)生率為 35.17%，其中經(jīng)治療好轉(zhuǎn)并成功脫機 92例（53.49%），因嚴(yán)重感染或并發(fā)多器官功能衰竭等死亡63例（36.63%），因病情危重或住院時間長、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重等因素放棄治療17例（9.88%）。

2.2 VAP發(fā)病的單因素分析（見表1）

如表1所示，VAP組與非VAP組在年齡、是否吸煙、機械通氣時間、機械通氣方式、氣管是否切開、是否侵入性操作、是否留置胃管、是否鼻飼、機械通氣前是否使用抗生素、是否使用激素、是否使用抑酸劑、是否患慢性阻塞性肺?。–OPD）、意識狀態(tài)、APACHEⅡ評分方面比較，差異均有顯著性（P＜0.05）。兩組性別、血糖、住院時間比較，差異均無顯著性（P＞0.05）。

2.3 VAP發(fā)病的多因素分析（見表2）

如表2所示，以VAP發(fā)病與否為因變量，將單因素分析中與VAP發(fā)生有顯著性差異的變量（年齡、是否吸煙、機械通氣時間、機械通氣方式、氣管是否切開、是否侵入性操作、是否留置胃管、是否鼻飼、機械通氣前是否使用抗生素、是否使用激素、是否使用抑酸劑、是否患COPD、意識狀態(tài)、APACHEⅡ評分）為自變量，進行多因素非條件Logistic回歸模型篩選危險因素。模型篩選采用Stepwise法，模型檢驗差異有顯著性（χ2=115.653，P=0.001）。以α＝0.05為顯著性水準(zhǔn)進入回歸模型的變量有6個，分別是機械通氣時間（X1）、侵入性操作（X2）、使用抑酸劑（X3）、COPD（X4）、留置胃管（X5）、APACHEⅡ評分（X6），這6個危險因素的回歸系數(shù)為正值，校正混雜作用后各因素的OR值均大于1，并都有顯著性差異，說明這些因素是感染VAP的危險因素，確定為VAP發(fā)病的危險因素。

表2 VAP發(fā)病的多因素非條件Logistic回歸分析

將逐步回歸分析的結(jié)果建立多因素Logistic回歸預(yù)測模型，模型如下：

Logistic P=-4.879+1.672X1+1.253X2+1.748X3+1.894X4+2.191 X5+0.979X6

采用ROC曲線評價模型效果，發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積為0.889，該方程預(yù)測是否發(fā)生VAP的準(zhǔn)確率為88.9%，說明所建立的預(yù)測模型效果較好。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和發(fā)展，呼吸機在ICU被廣泛應(yīng)用于救治危重癥患者，伴隨著呼吸機的頻繁使用，與呼吸機相關(guān)的院內(nèi)感染發(fā)生率日趨增加[6，7]。其中VAP占醫(yī)院相關(guān)性肺炎的80%，而且是醫(yī)院相關(guān)性肺炎中最為嚴(yán)重的類型，是ICU因應(yīng)用抗生素所致感染病例的一半以上，是ICU發(fā)生頻率最高的醫(yī)院獲得性感染[8]。由于VAP發(fā)生率和病死率高，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。本研究結(jié)果顯示，ICU的VAP發(fā)生率為35.17%，病死率為36.63%。提示VAP成為醫(yī)院感染死亡的重要原因之一。進一步說明降低ICU患者VAP發(fā)生率能有效控制院內(nèi)感染，改善患者機械通氣后的預(yù)后，提高醫(yī)療質(zhì)量。

針對VAP的高發(fā)生率和病死率，我們分析了影響因素，結(jié)果表明，ICU呼吸機機械通氣所致VAP發(fā)病的危險因素較多，從單因素分析來看，包括年齡、吸煙、機械通氣時間、機械通氣方式、氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼、機械通氣前使用抗生素、使用激素、使用抑酸劑、COPD、意識狀態(tài)、APACHEⅡ評分。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，機械通氣時間越長、侵入性操作、使用抑酸劑、患COPD、留置胃管、APACHEⅡ評分越高可能為VAP發(fā)病的獨立危險因素。

3.1 機械通氣時間是發(fā)生VAP的危險因素

有文獻報道，機械通氣時間每增加1天，VAP的發(fā)生率增加1%～3%[9]。本研究資料顯示，機械通氣時間＜7天組，VAP發(fā)病率明顯低于通氣時間≥7天組（P＜0.05）。本資料Logistic回歸分析表明，機械通氣時間延長是發(fā)生VAP的危險因素，可能與氣管插管導(dǎo)致細(xì)菌定植、生物被膜形成及誤吸增加有關(guān)[10]。且機械通氣時間越長，VAP發(fā)生率越高，因為時間越長，管道受污染的幾率越高[11]，而且時間的延長會給患者造成混合感染，混合感染給臨床治療帶來更大困難。因此，應(yīng)根據(jù)患者具體病情，盡量縮短機械通氣時間，選擇無創(chuàng)通氣。

3.2 在各種基礎(chǔ)疾病中，COPD被認(rèn)為是最主要的危險因素

研究結(jié)果顯示，患有COPD的患者發(fā)生VAP的風(fēng)險為未患COPD的7.251倍。由于COPD患者的氣管和支氣管上皮不完整性造成黏液清除能力下降，使細(xì)菌易于寄植，且患COPD的患者年齡都偏大，呼吸功能減退嚴(yán)重，免疫功能低下，常伴有其他疾病。

3.3 侵入性操作，特別是留置胃管會導(dǎo)致VAP發(fā)生

本研究結(jié)果顯示有侵入性操作的患者發(fā)生VAP的風(fēng)險越大（OR=2.978），深靜脈導(dǎo)管、胃管和氣管插管等均會損傷呼吸道組織，增加了醫(yī)源性感染的發(fā)生率。本研究中留置胃管的患者發(fā)生VAP的風(fēng)險為未留置胃管的6.576倍。有文獻報道留置胃管是VAP發(fā)生的高危因素之一[12]?；颊哌M行機械通氣時，胃處于水平狀態(tài)，留置胃管會使食管括約肌的收縮功能減弱，胃內(nèi)容物易反流，造成誤吸，引發(fā)下呼吸道病菌定植，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

3.4 抑酸劑的應(yīng)用增加了VAP發(fā)生幾率

對于大多數(shù)機械通氣≥48 h的患者，臨床上為防止其發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，常給予強效抑酸藥物。臨床研究顯示，當(dāng)胃液pH值＜4時，肺炎發(fā)生率為14%；而當(dāng)胃液pH值≥4時，70%將發(fā)展為肺炎[13]。本研究結(jié)果也支持這一說法，可能是因為胃內(nèi)pH值增高降低了胃酸對胃內(nèi)細(xì)菌的殺滅作用從而使胃腸道細(xì)菌增多，有利于細(xì)菌定植；由于食管反流或誤吸使細(xì)菌移行至呼吸道，從而增加了VAP發(fā)生的幾率。對預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的各種方法（硫糖鋁、抑酸劑、質(zhì)子泵抑制劑）對VAP發(fā)生率影響的隨機對照臨床實驗進行Meta分析，應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可降低呼吸道感染發(fā)生率[14]。提示臨床上可用硫糖鋁來代替奧美拉唑（洛賽克）、西咪替?。浊柽潆遥┑取?/p>

3.5 APACHEⅡ評分是發(fā)生VAP的危險因素之一

APACHEⅡ是評價機械通氣患者病情的重要指標(biāo)，是對患者的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進行的綜合評分，臨床應(yīng)用于分析危重癥患者的死亡危險度及轉(zhuǎn)歸預(yù)測，評分越高，病情越復(fù)雜危重，APACHEⅡ評分≥15分，患者死亡率≥25%[15]。本資料Logistic回歸分析表明，APACHEⅡ評分是發(fā)生VAP危險因素之一，其OR值為4.987。提示可能原因是APACHEⅡ評分≥15分的患者病情危重，其機體免疫狀況比較差，常伴有意識障礙等癥狀，患者常因臥床、咳嗽反射減弱或消失、誤吸而導(dǎo)致VAP的發(fā)生較高[7]。

作為一名護理工作管理人員，要與感染管理科一起發(fā)揮作用，加強對重癥監(jiān)護室的管理，盡量縮短患者機械通氣時間，加強病情觀察；加強對昏迷、氣管切開患者的護理；加強機械通氣患者住院環(huán)境質(zhì)量管理與消毒隔離制度的落實；加強手衛(wèi)生宣教，切斷感染傳播途徑；加強患者身體的被動運動；加強護士培訓(xùn)，定期進行護理督導(dǎo)，并及時進行護理效果評價，以降低VAP發(fā)生率。

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