何春梅 (廣東省河源市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 河源 517000)

未足月胎膜早破(PPROM)又稱(chēng)足月前胎膜早破或早產(chǎn) 胎膜早破，它是指妊娠37周前胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，可導(dǎo)致臍帶脫垂、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、胎肺發(fā)育不良、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重后果，發(fā)生率為2.0%～3.5%，是產(chǎn)科較為棘手的問(wèn)題，日益引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視［1］。而及時(shí)采取適當(dāng)?shù)拇胧┨幚砦醋阍绿ツぴ缙?，將直接關(guān)系到母嬰預(yù)后，是減少?lài)鷥核劳龅年P(guān)鍵［2］。筆者選取2012年6月～2013年9月期間我院收治的168未足胎膜早破患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討未足月胎膜早破的臨床處理及妊娠結(jié)局，從而提高圍產(chǎn)質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年6月～2013年9月期間我院收治的未足胎膜早破患者168例，年齡26～34歲，平均(26.73 ±3.52)歲;孕周28～36+6周，平均(35.36±1.25)周。初產(chǎn)婦126例，經(jīng)產(chǎn)婦42例。單胎159例，雙胎9例。根據(jù)孕周，將28～33+6孕周的77例患者分為觀察組，將33～36+5孕周的91例患者分為對(duì)照組。所有患者均符合胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):①孕婦自訴有多量陰道排液。②視診可見(jiàn)液體從陰道口流出，或用窺陰器檢查見(jiàn)陰道后穹窿有積液，或液體從宮頸口流出。若不能充分肯定，令患者咳嗽、吸氣或壓迫宮底，可見(jiàn)宮口有液體流出。③用窺陰器暴露陰道后穹窿，以石蕊試紙測(cè)試，pH值≥7時(shí)，視為陽(yáng)性。④陰道液干燥片鏡檢見(jiàn)有羊齒狀結(jié)晶［3］。

1.3 方法:患者入院確診后進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科檢查。對(duì)于28～33+6孕周且胎膜早破膜不伴感染，羊水池深度≥3 cm，無(wú)胎兒窘迫的患者，令其保持頭低臀高的姿勢(shì)，絕對(duì)臥床休息，每日及時(shí)清潔外陰，更換無(wú)菌單巾，避免不必要的陰道檢查。保證每日吸氧2次，30 min/次，并進(jìn)行宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、C－反應(yīng)蛋白，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水情況，檢測(cè)胎心以了解胎兒的發(fā)育情況。同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染，持續(xù)3～7 d，常規(guī)使用硫酸鎂、舒喘靈等宮縮抑制劑，使用廣譜抗生素預(yù)防感染，地塞米松6 mg肌內(nèi)注射，2次/d，持續(xù)2 d，促進(jìn)胎肺成熟［4］。對(duì)于28～33+6孕周的患者，提取后穹隆羊水，進(jìn)行羊水泡沫震蕩實(shí)驗(yàn)，宮頸成熟，無(wú)胎位異常，短時(shí)間能夠通過(guò)陰道分娩的患者使用陰道試產(chǎn)，對(duì)胎兒發(fā)育異常、宮頸不成熟、胎肺成熟、胎兒窘迫的患者采用剖宮產(chǎn)。對(duì)于出現(xiàn)感染情況的患者，則不管其孕周大小，都應(yīng)該立即采取適當(dāng)方式終止妊娠［5］。

1.4 觀察指標(biāo):分析兩組患者未足胎膜早破的原因，并觀察兩組的分娩方式、新生兒結(jié)局及對(duì)產(chǎn)婦的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:全部數(shù)據(jù)均在SPSS17.0軟件上統(tǒng)計(jì)，其中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未足胎膜早破的原因:胎膜在正常情況下是不會(huì)破裂的。若有外來(lái)創(chuàng)傷、胎位異常、頭盆不稱(chēng)、胎膜發(fā)育不良、感染、宮頸內(nèi)口松弛、宮腔內(nèi)壓力異常、妊娠次數(shù)多等情況，則極易造成胎膜早破。本次研究中的168例患者未足胎膜早破原因分析如下:陰道炎34例(20.24%)，臀位24例(14.29%)，妊娠史26例(15.48%)，頭盤(pán)不稱(chēng)13例(7.74)，雙胞胎9例(5.36%)，妊娠高血壓綜合征8例(4.76%)，瘢痕子宮6例(3.57%)，宮頸內(nèi)口松弛7例(4.17%)，性交3例(1.79%)，外傷4例(2.38%)，原因不明34例(20.24%)。

2.2 未足胎膜早破的分娩方式:168例未足月胎膜早破患者中經(jīng)陰道自然分娩 110例(65.48%)，剖宮產(chǎn) 58例(34.52%)，其中9例為臀位剖宮產(chǎn)。不同孕周的分娩方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表2。

表1 168例未足胎膜早破的分娩方式(例)

2.3 新生兒結(jié)局:177例新生兒(包括9例雙胎)中，觀察組死亡7例，對(duì)照組死亡3例。且觀察組新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、感染、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，即新生兒各種并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率隨孕周的延長(zhǎng)而降低，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 168例新生兒結(jié)局［例(%)］

2.5 對(duì)產(chǎn)婦的影響:168例未足胎膜早破患者中，觀察組產(chǎn)婦宮腔感染的發(fā)生率為11.69%，產(chǎn)褥熱的發(fā)生率為15.58%，明顯高于對(duì)照組的6.59%和9.89%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同孕周未足胎膜早破對(duì)產(chǎn)婦的影響［例(%)］

3 討論

胎膜的完整對(duì)羊膜腔有保護(hù)作用，是預(yù)防羊膜腔感染的重要屏障，胎膜早破則病原菌可直接經(jīng)陰道、宮頸口進(jìn)入羊膜腔，直接關(guān)系到妊娠結(jié)局及母嬰預(yù)后。未足月胎膜早破時(shí)孕周越小對(duì)胎兒越不利，孕周越小(特別是＜34周)，胎兒的耐受力越差，新生兒發(fā)病率及死亡率越高，因此應(yīng)盡可能延長(zhǎng)胎齡，以提高新生兒存活率和生存質(zhì)量。但破膜時(shí)間延長(zhǎng)又會(huì)導(dǎo)致上行性感染的危險(xiǎn)增加，因此是否期待治療或是終止妊娠應(yīng)根據(jù)破膜發(fā)生時(shí)的孕周、孕婦及胎兒情況作具體分析，權(quán)衡利弊，采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧R床處理起來(lái)比較棘手。一般的處理原則是:胎齡小、胎肺不成熟，無(wú)明顯感染征象，無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫，可考慮期待治療。如胎肺已成熟或有明顯感染征象者可終止妊娠。對(duì)于在期待治療中出現(xiàn)宮縮不能抑制、絨毛膜羊膜炎、胎盤(pán)早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫者，無(wú)論孕周大小均應(yīng)終止妊娠［6］。

宮縮抑制劑、糖皮質(zhì)激素及抗生素的應(yīng)用是治療未足月胎膜早破的三大措施。胎膜破裂后早產(chǎn)常不可避免，據(jù)報(bào)道27%～46%的早產(chǎn)將在破膜后24 h內(nèi)發(fā)生，90%將在1周內(nèi)分娩。因此宮縮抑制劑的使用對(duì)延遲分娩，改善母嬰預(yù)后有者積極意義，特別在孕周較小的孕婦，如能抑制宮縮達(dá)48h，可使糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟發(fā)揮最大的效能，但必須在排除藥物禁忌、感染無(wú)規(guī)律宮縮，保證胎兒健康等情況下選擇用藥，及時(shí)為促胎肺成熟治療提供時(shí)間。但近年來(lái)效果評(píng)價(jià)表明宮縮抑制劑的使用并不能阻止早產(chǎn)的發(fā)生，也不能顯著降低圍生兒病死率臨床使用使應(yīng)權(quán)衡利弊，對(duì)于35孕周以上患者不建議繼續(xù)使用宮縮抑制劑［7］。糖皮質(zhì)激素地塞米松可促進(jìn)胎肺發(fā)育，增加肺泡表面活性物質(zhì)的合成，增加肺的順應(yīng)性和最大肺容積，降低肺血管通透性，促進(jìn)肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的發(fā)育成熟，增加肺對(duì)水的清除能力，有效預(yù)防呼吸窘迫綜合征及腦出血的發(fā)生，降低新生兒死亡率，并且有報(bào)道顯示該藥物并不會(huì)增加圍產(chǎn)兒感染的危險(xiǎn)性，但應(yīng)準(zhǔn)確掌握用法用量［8］。宮內(nèi)感染是未足月胎膜早破的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，破膜24 h后感染發(fā)生率增至25%，因此，對(duì)破膜12 h以上的未足胎膜早產(chǎn)患者，預(yù)防性或治療性地根據(jù)羊水細(xì)菌培養(yǎng)或陰道分泌物培養(yǎng)選擇性地應(yīng)用抗生素，特別是對(duì)于24～32周的孕婦，不但能防止下生殖道感染擴(kuò)散，而且能有效延長(zhǎng)破膜后的潛伏期，延長(zhǎng)孕周，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的感染病率，改善母嬰預(yù)后［9］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)破膜時(shí)間超過(guò)24 h，抗生素的應(yīng)用也不能完全防止宮內(nèi)感染的發(fā)生，繼發(fā)感染可能造成母兒不良結(jié)局［10］。因此，對(duì)于未足月胎膜早破產(chǎn)婦的處理一般盡量延長(zhǎng)孕齡，但當(dāng)感染風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在抗感染同時(shí)，盡快終止妊娠。

分娩方式的選擇應(yīng)結(jié)合早產(chǎn)兒羊水過(guò)少或亞臨床感染，是否耐受宮縮等，終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)孕周、破膜時(shí)間長(zhǎng)短、胎兒成熟度以及是否合并感染等情況來(lái)具體掌握［11］。經(jīng)陰道分娩時(shí)若羊水流盡不能緩解宮縮時(shí)的對(duì)胎兒的壓迫，臍帶受壓，則容易出現(xiàn)胎兒窘迫，而胎兒由于各器官發(fā)育不成熟，對(duì)宮縮壓力的耐受性差，容易發(fā)生宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致窒息。由于胎兒顱骨骨化不全，骨質(zhì)軟，在陰道分娩時(shí)胎頭受擠壓會(huì)造成顱內(nèi)損傷，因此，可以適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同孕周產(chǎn)婦采取適當(dāng)?shù)谋Ｌ?，延長(zhǎng)孕周和提前采取分娩等措施，有效降低了新生兒各種并發(fā)癥的發(fā)生率，也減少了宮腔感染、產(chǎn)褥熱的發(fā)生，降低了對(duì)產(chǎn)婦的傷害。

綜上所述，懷孕婦女尤其在懷孕后期要積極了解胎膜早破的相關(guān)因素，預(yù)防胎膜早破，提高安全性，減少不必要的威脅母嬰安全的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生未足胎膜早破的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)破膜發(fā)生時(shí)的孕周、孕婦及胎兒情況作具體分析，權(quán)衡利弊，采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，有效改善妊娠結(jié)局，從而提高圍產(chǎn)質(zhì)量。

［1］ 胡曉蓉，楊無(wú)恙，張顯蓉，等.未足月胎膜早破與妊娠結(jié)局相關(guān)性分析及臨床治療對(duì)策［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，25(9): 1352.

［2］ 杜曉紅，杜昂鷹，王 揚(yáng).未足月胎膜早破不同孕周及潛伏期長(zhǎng)短對(duì)妊娠結(jié)局的影響［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26 (8):630.

［3］ 趙 野，王光杰.未足月胎膜早破128例臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23(21):2956.

［4］ 吳 梅.72例早產(chǎn)合并胎膜早破臨床分析［J］.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，(6):80.

［5］ 漆洪波，吳味辛.重視未足月胎膜早破的研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(1):3.

［6］ 周麗英.未足月胎膜早破期待治療的臨床探討［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15(3):135.

［7］ 鐘娘英，彭秋菊.妊娠未足月胎膜早破臨床處理與圍生結(jié)局關(guān)系的探討［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，12(16):3225.

［8］ 張麗波.168例妊娠未足月胎膜早破分析［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012，22(11):4407.

［9］ 羅笑卿.早產(chǎn)合并胎膜早破的發(fā)生因素及妊娠結(jié)局分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(13):72.

［10］ 石 進(jìn).77例早產(chǎn)胎膜早破臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(31):6591.

［11］ 王愛(ài)娟.早產(chǎn)胎膜早破的妊娠結(jié)局分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(13):183.

［12］ 周毅惠，周銀燕，曹 鋒.未足月胎膜早破109例妊娠結(jié)局分析［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30(4):305.