北京市順義區(qū)天竺衛(wèi)生院（101312）張穎

齲病、牙髓病和根尖周病是老年人牙齒疾病中最常見的疾病，造成老年人牙髓病和根尖周病的主要病因有根面髓、壓面過度磨耗、冠部隱裂、頸部楔狀缺損等，根管治療是治療老年人牙髓病和根尖周病的有效方法，但在臨床上由于種種原因，很多老年患者根管治療后無癥狀的患牙又出現(xiàn)疼痛不適，牙齒松動，冠折，根折等。

近年來，盡管根管治療技術(shù)、材料、器械等都有了飛速的發(fā)展，但根管治療的成功率卻并未有顯著提高[1]。初次根管治療術(shù)后1年的總成功率為68%～85%，根管治療后患牙仍存在失敗的可能。本文對我院2010年1月～2013年1月收治的30例老年人根管治療失敗的病例進行臨床分析，總結(jié)失敗的原因以供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2010年1月～2013年1月共接診因根管治療后不適、疼痛、腫脹等再次就診的老年患者30例，年齡60～76歲，男13例，女17例。發(fā)生在磨牙26例，前磨牙4例，其中7例患者行全冠修復(fù)?；佳涝\斷標準：根管治療后2個月～3年內(nèi)，患者有持續(xù)的不適癥狀，咀嚼時疼痛；牙齒松動，有瘺管或根尖區(qū)牙齦紅腫，有叩痛或觸痛，有不可修復(fù)的牙折裂；X線片顯示：牙周膜增寬，原有根尖病變無縮小或增大，根充物尖端距根尖＞2mm。

1.2 治療方法及結(jié)果 3例牙齒III°松動，叩診（+），探診牙周袋接近根尖部，予以拔除。1例冠折，根管內(nèi)牙膠尖暴露，去除部分牙膠尖后銀汞充填，調(diào)磨殘根邊緣，活動橋修復(fù)。4例冠根折達齦下4mm以上，患牙無法保留，予以拔除。充填物脫落7例，重新備洞，銀汞充填后全冠修復(fù)4例。纖維樁核全冠修復(fù)3例。繼發(fā)齲4例，去腐玻璃離子水門汀充填。其余患者拍X線片，顯示根尖透光區(qū)擴大9例，無明顯變化2例。其中根管內(nèi)器械折斷1例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院取出斷針后再行根管治療獲愈。根管欠填7例，根管遺漏2例，分別行再次根管治療獲愈，有1例患者根尖病變直徑約7mm，經(jīng)反復(fù)根管換藥抗炎，頰側(cè)根1/2處瘺管仍不見好轉(zhuǎn)，并有少許膿性分泌物，患者要求拔除，后發(fā)現(xiàn)為牙根縱裂。

2 討論

2.1 老年患者除口腔情況較為復(fù)雜外，還多患有一種或多種系統(tǒng)性疾病，術(shù)前應(yīng)常規(guī)測量血壓，詳細詢問病史，在確保安全的前提下開展治療。術(shù)前要耐心、細致的與患者溝通，讓患者充分了解病情和治療方案[2]。爭取患者積極的配合，制定合理的分次治療計劃。術(shù)中及術(shù)后還應(yīng)密切觀察病人的全身狀況，避免出現(xiàn)意外。老年人耐受能力較差，操作時間不要太長，要求醫(yī)生操作必須熟練，盡量減少單次治療時間。

2.2 糖尿病患者，由于機體的免疫力下降，全身及局部的炎癥不容易控制，術(shù)后可導(dǎo)致根尖周炎的發(fā)生，并可能影響根管治療的效果，治療的同時應(yīng)加以注意。多數(shù)老年患者都有較重的牙周炎癥，且患病率和嚴重程度隨年齡增高而增高。牙周牙髓聯(lián)合病變時，醫(yī)生往往更關(guān)注于根管治療，牙周病的檢查和治療，沒有引起醫(yī)患雙方的重視，從而喪失了牙周病早期治療的時機，直到出現(xiàn)深牙周袋引起根尖周組織感染，患者出現(xiàn)疼痛癥狀才就診，也是導(dǎo)致根管治療后疼痛的原因之一。

2.3 繼發(fā)性牙本質(zhì)及修復(fù)性牙本質(zhì)的形成使磨牙髓腔逐漸縮小，髓室頂和底連在一起，且髓室底部沉積的牙本質(zhì)較頂部厚且形態(tài)不規(guī)則，髓腔的形態(tài)由年輕時的箱狀變?yōu)槔夏陼r的淺碟形[3][4][5]。同時長期牙齒的磨耗使牙冠變短，開髓時無落空感，應(yīng)控制進針深度，反復(fù)探查。如果對患牙髓腔形態(tài)不了解，開髓時就可能會破壞髓室底的形態(tài)，進而加大了尋找根管的難度，根管治療后的牙體組織抗力性變差，容易導(dǎo)致機械性髓室底意外穿孔[6]。欠填多由于根管狹窄、彎曲致根管成形時長度丟失或根管預(yù)備時形成臺階，丟失及臺階以下的部分存留有大量的細菌可致治療失敗。根管長度測量儀的使用及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后常規(guī)拍根尖片可防止超填、欠填的發(fā)生。

老年人根管變窄，常呈線形，甚至部分或全部根管閉鎖。治療時應(yīng)采用冠根向預(yù)備方法，將根管冠部敞開后再進行根尖段的預(yù)備，提供根管大錐度的預(yù)備，盡可能減少預(yù)備過程中產(chǎn)生的碎屑和壞死組織進入根尖孔[7]。可選擇10號、15號擴大針或C銼結(jié)合乙二胺四乙酸（EDTA）逐步探通。EDTA的使用，提高了根管預(yù)備的速度，縮短了老年患者治療的時間。對于彎曲細小或鈣化的根管，擴大時如遇困難要適可而止，可不必強行擴通，以避免造成側(cè)壁穿孔以及器械折斷，給治療帶來更大的困難。

2.4 根據(jù)患牙的解剖特點設(shè)計合理的開髓口外形，開髓要完全，使髓室底和根管口充分暴露，建立進入根管的理想通路。開髓時應(yīng)避免將喇叭形的根管口磨平，破壞根管口的自然形態(tài)，從而增加尋找根管的難度。白色的修復(fù)性牙本質(zhì)與顏色偏暗的髓室底是尋找根管口的標志。熟悉根管口分布特點、根管系統(tǒng)的解剖和變異規(guī)律，治療中仔細檢查避免遺漏根管[8]。X線根尖片是判斷遺漏根管的主要手段，X線偏移投照可顯示遺漏根管的存在，并確定其位置。但受目前醫(yī)療技術(shù)水平的限制，側(cè)副根管的遺漏仍難以避免。

2.5 老年人牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)的脆性增加；牙齒的缺失造成咬合關(guān)系的改變；根管治療后的牙齒被用作基牙進行修復(fù)，使患牙承擔過大的咬合力；治療中根管的過度預(yù)備，這些因素均可以導(dǎo)致冠、根折，充填物脫落的幾率增加。治療時要適當降低咬合，治療結(jié)束后及時全冠或樁核修復(fù)，根管預(yù)備時避免在一個地方做拉鋸式過分預(yù)備。

2.6 對于老年人，除極松動的牙齒外，即使是殘根也應(yīng)盡量保留，根據(jù)老年人的實際條件可用樁、釘修復(fù)或經(jīng)過完善的根管治療，將其保留下來以做覆蓋義齒用。保留牙根對提高咀嚼功能及防止牙槽骨吸收具有重要意義。

2.7 4例繼發(fā)齲為磨牙接觸點下方的根面齲，是由去齲未凈或充填不嚴密造成的。操作中應(yīng)去凈齲壞，在充填鄰面齲洞時合理應(yīng)用鄰面成形裝置，必要時應(yīng)用排齦線或切除部分牙齦，以保證鄰面洞的嚴密充填。

我國已逐漸進入老年人口型國家。隨著氟化物的廣泛應(yīng)用、口腔衛(wèi)生知識的普及、人群口腔保健意識的提高，兒童及成年人口腔疾病的患病率明顯下降，但老年人口腔疾病的患病率卻有上升的趨勢。隨著口腔醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，生活水平的提高，老年人的口腔疾病類型也發(fā)生了改變，老年人無牙頜的比例也逐年下降，更多的自然牙存留下來，經(jīng)歷了增齡性的改變，使治療更為復(fù)雜而有特點。老年人多患有各種疾病，有些患者行動不便，多愿意就近就醫(yī)。雖然老年人的根管治療相對年輕人有一定困難，但作為基層臨床醫(yī)生，只要有耐心、細致、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，熟練的操作技術(shù)，老年人的根管治療也會取得良好的治療效果。

綜上所述，老年人根管治療有其自身的特點，在臨床工作中需要特別注意。由于髓腔和根管的增齡性變化，臨床上經(jīng)常找不到根管口，遇到鈣化或彎曲細小的根管以及因?qū)Ω茈y度估計不足造成根管內(nèi)器械分離等很多復(fù)雜情況，遇到這種問題往往要花費更多時間，耗費更多器械，但卻不一定取得更好的效果。在對老年患者根管治療時，應(yīng)熟悉根管解剖形態(tài)，準確掌握操作長度，堅持無菌操作，配合熟練精湛的醫(yī)療操作及相關(guān)的防治方法，能提高根管治療的成功率。在臨床實踐操作中，行根管治療時除應(yīng)詳細詢問病史（如有無高血壓、心臟病和糖尿病等）及全面仔細地進行術(shù)前檢查，嚴格掌握適應(yīng)癥外，關(guān)鍵是應(yīng)認真細致的操作。由于老年患者根管治療比常規(guī)根管治療需要更多的時間，開口時間較長，拍攝X線片次數(shù)較多，因此術(shù)前一定要與患者進行充分交流，術(shù)中及術(shù)后還應(yīng)該密切觀察病人的全身狀況。此外，在老年患者的治療上還需要更多的耐心，遇到疑難問題時可能需要比年輕人更多的復(fù)診次數(shù)，避免過長的操作時間。