天津市第二醫(yī)院(300141)荀麗穎

根據(jù)2005年《中國高血壓會(huì)高血壓防治指南》[1]，年齡≥60歲、在未服藥物的情況下，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg為老年性高血壓，SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg為老年單純收縮期高血壓(ISH)。老年性高血壓是我國常見的心血管疾病，發(fā)病率逐年上升，目前已超過8000萬人[2]。本文就老年高血壓治療中的普遍現(xiàn)狀、老年高血壓特點(diǎn)以及如何優(yōu)化其治療，綜述如下。

1 老年高血壓的現(xiàn)狀

高血壓是老年人的常見病和多發(fā)病，部分是60歲以前患病延續(xù)而來，部分是6O歲以后才發(fā)病。目前高血壓的治療原則是用藥個(gè)體化。超過2／3的高血壓患者，單一降壓藥物不能有效控制血壓，需要2種～3種不同種類的降壓藥合用，老年人由于各種組織器官功能退化，同時(shí)合并癥、并發(fā)癥多，因此降壓藥的應(yīng)用更需全面考量，綜合評(píng)估，謹(jǐn)慎用藥以切實(shí)達(dá)到有效降低血壓和保護(hù)靶器官，全面減少心、腦、腎血管疾病的發(fā)病率和死亡率，提高老年人的生活質(zhì)量。近年來關(guān)于原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)因素的研究已擴(kuò)展到包括行為特征、情緒狀態(tài)、生活事件以及社會(huì)支持等方面。

2 老年高血壓的特點(diǎn)

2.1 單純收縮期高血壓(ISH)多 單純收縮期高血壓(ISH)大約占老年高血壓50%，SBP升高對(duì)心血管病的危險(xiǎn)性比DBP升高更大，發(fā)生冠心病、腦卒中和終末期腎病的危險(xiǎn)以單純收縮期高血壓最大，其次為雙期高血壓，然后才是單純舒張期高血壓患者。在老年高血壓中，隨著年齡的增長(zhǎng)，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢(shì)。老年高血壓是由于老年人大動(dòng)脈順應(yīng)性減退，大動(dòng)脈中層彈性纖維減少，膠原纖維增多，動(dòng)脈中層鈣化沉著，及內(nèi)膜粥樣硬化，使大動(dòng)脈彈性降低，動(dòng)脈緩沖能力下降，左室收縮壓力傳到大動(dòng)脈系統(tǒng)，使收縮壓升高，舒張期又無足夠彈性回縮，單純收縮壓增高及脈壓增大明顯。

2.2 血壓波動(dòng)大，易發(fā)生體位性低血壓測(cè)量患者平臥10分鐘后血壓和站立3分鐘后的血壓，立位比臥位收縮壓降低大于20mmHg，平均動(dòng)脈壓降低10%以上，診斷為體位性低血壓，1／3的老年患者可能發(fā)生體位性低血壓，治療的初期應(yīng)經(jīng)常測(cè)量立位血壓。

2.3 脈壓差較大 同樣可能是由于老年人大動(dòng)脈順應(yīng)性減退導(dǎo)致。歐洲高血壓協(xié)會(huì)專家指出，脈壓和動(dòng)脈僵硬度增加可作為較高齡高血壓人群心血管病，尤其是心肌梗死危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。研究結(jié)果表明脈壓每增加lOmmHg，總死亡危險(xiǎn)增加16%，腦卒中危險(xiǎn)增加11%。

2.4 并發(fā)癥多且嚴(yán)重 存在多種危險(xiǎn)因素和靶器官損害，易并發(fā)腦卒中和心臟意外，單純收縮期高血壓更多見。有研究表明，高血壓合并冠心病患者可達(dá)正常冠心病患者數(shù)量的2～4倍[3]，冠心病的發(fā)病率和血壓的上升水平呈正相關(guān)[4]。

3 老年高血壓的治療

3.1 治療原則 對(duì)老年高血壓的治療提倡個(gè)體化。不僅要采取藥物治療，而且要采取心理治療如認(rèn)知治療和人際關(guān)系治療以及家庭社會(huì)的支持治療的整體性治療決策[5]。

3.2 降壓目標(biāo) 治療應(yīng)考慮心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩(wěn)地進(jìn)行降壓治療，通過降壓控制危險(xiǎn)因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害，最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)[6]。老年高血壓的目標(biāo)值，JNC7和ESC／ESH 2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都＜140／90mmHg。ESC／ESH 2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低；糖尿病、高危／極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應(yīng)＜130／80 mmHg。

大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，對(duì)年齡＞60歲的高血壓患者(無論是收縮／舒張期高血壓或單純收縮期高血壓)，降壓治療均能顯著降低心、腦血管發(fā)病率和病死率，使老年患者獲益。據(jù)SHEP、Syst—Eur、Syst—China等單純收縮期高血壓臨床試驗(yàn)的綜合分析[7]，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。

老年高血壓在降低達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)兼顧收縮壓和舒張壓的下降。合并糖尿病及腎病時(shí)降壓達(dá)標(biāo)率明顯低于無糖尿病及腎病者，分別為15%～18% 與47%～51%。合并糖尿病、高危／極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應(yīng)降至130／80mmHg以下[8]。最新的HYVET研究顯示，對(duì)于年齡≥80歲的高齡老人，血壓控制在150／80mmHg以內(nèi)，降低腦卒中作用最好。

3.3 治療方案 根據(jù)高血壓的分級(jí)、心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官的損傷、并發(fā)的其他疾病及對(duì)治療的反應(yīng)而采取不同的方案。包括：①非藥物治療：改善生活方式，以降低血壓，控制其他心血管病危險(xiǎn)因素；②藥物治療：使用藥物以控制高血壓及心血管病危險(xiǎn)因素并改善臨床癥狀。

3.3.1 非藥物治療 包括忌煙限酒、控制體重；保證充足的睡眠和休息，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣；飲食：建議每天食鹽攝入量低于6g。以清淡少脂為原則，少食動(dòng)物脂肪，多吃新鮮水果與蔬菜及含鉀高的食物，蔬菜和水果還有一個(gè)好處，能保持患者的大便通暢，減少便秘，避免排便用力后的血壓升高；適當(dāng)進(jìn)行散步、慢跑、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，避免時(shí)間過長(zhǎng)的劇烈運(yùn)動(dòng)；心理：指導(dǎo)病患保持心情舒暢，勿發(fā)怒生氣、保持心情愉快、平穩(wěn)樂觀，避免焦躁引起血壓上升。

3.3.2 藥物治療：（1）注意事項(xiàng) ①治療前后準(zhǔn)確測(cè)量坐、立位血壓，治療期間應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血壓；②65歲以上的老年人強(qiáng)調(diào)平緩降壓，應(yīng)給予長(zhǎng)效制劑；③ 降壓藥物從小劑量開始：觀察降壓幅度和不良反應(yīng)，為有效地控制血壓，常需≥2種降血壓藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用[9]；④應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化選擇藥物；⑤聯(lián)合用藥問題：根據(jù)個(gè)體不同情況選擇聯(lián)合用藥的方案。聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)是：減少各自藥物的用量，從而減少毒副作用的發(fā)生，聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用，可以提高治療效果；⑥治療方案盡可能簡(jiǎn)化，推薦長(zhǎng)效藥物，以利于平穩(wěn)降壓并減少服藥次數(shù)，提高治療順應(yīng)性。（2）降壓藥物的選擇 降壓藥物使用應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受性和降壓反應(yīng)及達(dá)標(biāo)與否逐漸加量，并加強(qiáng)隨訪，密切觀察不良反應(yīng)。老年收縮期高血壓應(yīng)注意長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓，防止清晨血壓急劇增高、保護(hù)靶器官。噻嗪類利尿劑、鈣拈抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑五大類抗高血壓藥物均可作為老年高血壓治療的起始和維持用藥。（3）聯(lián)合用藥 現(xiàn)已被臨床證實(shí)安全有效的聯(lián)合用藥組合有：CCB+ACEI、CCB+ARB、CCB+β受體阻滯劑、ARB+利尿劑、β受體阻滯劑+利尿劑等。CCB+ACEI／ARB：長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB和ACEI／ARB聯(lián)用可獲得雙重效益的協(xié)同機(jī)制是：ACEI可抑制RAS系統(tǒng)，并具有副交感活性，而CCB可迅速擴(kuò)張外周血管，刺激腎素釋放和交感神經(jīng)興奮，兩者可相互抵消，另外，ACEI可改善CCB引起的心率增快及踝部水腫。長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB聯(lián)用ACEI拮抗藥治療原發(fā)性高血壓，臨床療效確切，不良反應(yīng)小[10][11]。CCB+β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可減輕CCB (二氫吡啶類)引起心率加快的不良反應(yīng)，亦可減少由血壓下降，心率加快引起反射性交感神經(jīng)緊張的作用。研究表明[12][13]：β受體阻滯劑和鈣拮抗藥聯(lián)合應(yīng)用治療原發(fā)性高血壓患者，療效顯著，不良反應(yīng)少，能有效改善心肌肥厚程度及TG、APO—B100、LDL—C水平，使血漿內(nèi)皮素含量明顯低，收縮壓和舒張壓水平顯著降低，而且對(duì)心率產(chǎn)生的影響小。ARB+利尿劑：這兩類降壓藥的合用可雙重阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和容量機(jī)制。ARB拮抗藥能夠減少利尿劑引起的醛固酮增加而導(dǎo)致的低鉀不良反應(yīng)；利尿劑可通過減少血容量激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，而ARB能抑制RAS，從而產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。β受體阻滯劑+利尿劑：兩藥聯(lián)合應(yīng)用后，可使降壓作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)相互抵消。利尿藥增快心率的作用可被β受體阻滯劑所抵消，β受體阻滯劑的縮血管作用可被利尿藥抵消。

綜上所述，我們應(yīng)了解老年高血壓的臨床特征，全面地為老年高血壓患者選擇合理最優(yōu)化方案，積極提高治療效率，降低腦卒中、冠心病發(fā)病及減少心血管事件發(fā)生。