青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市立醫(yī)院(266011)石文斌 李德愛 寧宇杉
結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,且結(jié)直腸癌患者在圍手術(shù)期就常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下,主要與機(jī)體和腫瘤代謝異常、攝入營(yíng)養(yǎng)素不能滿足需要等有關(guān)。麻醉、手術(shù)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),出現(xiàn)高分解代謝及負(fù)氮平衡會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良[1]。而營(yíng)養(yǎng)不良及創(chuàng)傷應(yīng)激也導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者腸黏膜屏障功能障礙,從而使細(xì)菌移位,內(nèi)毒素、細(xì)菌透過屏障入血,導(dǎo)致患者易發(fā)生術(shù)后感染并發(fā)癥。因此及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良,選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方法,提高機(jī)體的免疫功能是術(shù)后治療的關(guān)鍵。
以往多以胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療為主,而隨著臨床營(yíng)養(yǎng)和醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展,認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更接近于人的正常生理狀況,在提供營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)還能保護(hù)患者腸道功能,有利于患者代謝、免疫、應(yīng)激狀態(tài)的改善,且避免腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥[2],可為患者提供充足的氨基酸和能源物質(zhì),在改善氮平衡、營(yíng)養(yǎng)狀況方面優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)且更符合生理,食物對(duì)胃腸道的機(jī)械性刺激及對(duì)腸黏膜能量的供給可使消化道出現(xiàn)正反饋效應(yīng),促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、膽囊收縮、刺激消化液和胃腸激素分泌。術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能顯著改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況、減少膽汁流失,有利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。有研究指出[2]:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者排氣時(shí)間早于腸外營(yíng)養(yǎng)組患者,術(shù)后住院天數(shù)短于腸外營(yíng)養(yǎng)組,且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者術(shù)后第7天全身炎癥反應(yīng)較腸外營(yíng)養(yǎng)組患者輕。說明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促使手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù),加速術(shù)后康復(fù),有助于提高患者生活質(zhì)量,且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能增加胃腸道血流,并改善微循環(huán),促進(jìn)吻合口愈合。
還有研究認(rèn)為[4]:消化道手術(shù)后病人胃腸道麻痹以胃、結(jié)腸為主,其功能恢復(fù)分別為手術(shù)后2~3天及3~5天,而小腸功能受影響較小,可于手術(shù)后6小時(shí)恢復(fù)。因此結(jié)直腸癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為可能,且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理,可使消化道出現(xiàn)正反饋效應(yīng),促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)、刺激消化液和胃腸激素等的分泌,增加胃腸道血流,改善微循環(huán),促進(jìn)吻合口的愈合。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可以提供谷氨酰胺等腸黏膜細(xì)胞所需要的組織特需營(yíng)養(yǎng),維持和改善腸黏膜屏障功能。此外,還能加速門靜脈血循環(huán),使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接入肝,促進(jìn)膽囊收縮,維護(hù)肝臟正常功能。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)空腸造口管優(yōu)于鼻腸管:經(jīng)鼻空腸置管不宜操作,病人耐受性差,影響咳痰及術(shù)后早期活動(dòng);鼻腸管對(duì)鼻咽部的刺激會(huì)增加病人的惡心、嘔吐;鼻腸管還會(huì)使咽部感覺遲鈍、分泌物增多、甚至誤吸造成肺部感染。
對(duì)于早期進(jìn)食尚無統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)定義,但一般指術(shù)后24小時(shí)內(nèi)經(jīng)口全量或部分含熱量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)直腸癌術(shù)后病人存在腸麻痹,妨礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收,應(yīng)待胃腸功能恢復(fù)正常后再實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),禁食時(shí)間長(zhǎng)利于防止吻合口瘺、促進(jìn)吻合口愈合。因而結(jié)直腸癌術(shù)后早期進(jìn)食是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì),安全可靠,縮短住院時(shí)間且能改善預(yù)后?,F(xiàn)在認(rèn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)早期進(jìn)食同樣發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。有研究表明,早期進(jìn)食可促進(jìn)切口愈合,增加腸道血流量,刺激腸道蠕動(dòng),抑制腸道菌群移位[5]。傳統(tǒng)進(jìn)食與早期進(jìn)食結(jié)直腸癌術(shù)后的并發(fā)癥如吻合口漏、腹脹、切口感染、再插胃管無明顯差異,而早期進(jìn)食的患者能夠早期耐受飲食和肛門排氣,還可刺激胃腸道,縮短腸麻痹時(shí)間,保護(hù)腸功能屏障,減少靜脈輸液和胰島素抵抗,提高抗感染能力,縮短住院時(shí)間[6]。
綜上所述,結(jié)直腸癌術(shù)后患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更有利于控制術(shù)后感染,提高患者免疫能力,且較腸外營(yíng)養(yǎng)廉價(jià)、有效、合乎生理,技術(shù)上易操作。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)空腸造瘺優(yōu)于應(yīng)用鼻腸管。應(yīng)早期進(jìn)食,可保護(hù)腸功能屏障,減少胰島素抵抗,提高抗感染能力,縮短住院時(shí)間。