史強(qiáng)，李旭，吳偉平，戴雙武，譚為

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510630)

股骨頭骨骺滑脫(slipped capital femoral epiphysis，SCFE)是一種股骨頭骨骺經(jīng)生長板移位為特征的青少年髖關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)生于11～16 歲之間，具體原因至今仍不明確，常伴有肥胖、內(nèi)分泌、代謝異常(如甲狀腺功能減退、垂體功能減退)等[1]。雙髖同時滑脫較少見，約占25%～40%，雙髖發(fā)病間隔通常為6～18個月[2]。本院2012年1月收治1 例青少年雙側(cè)股骨頭骨骺滑脫患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男，15 歲，學(xué)生。因右側(cè)髖部疼痛伴跛行步態(tài)2個月入院?；颊?年前曾因鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤手術(shù)，術(shù)后予放療治療，致左眼視力受損。體格檢查：患兒形體偏胖，跛行步態(tài)，右下肢較對側(cè)縮短約1 cm，右側(cè)4字征(+)。右側(cè)髖關(guān)節(jié)明顯痛性受限，髖關(guān)節(jié)活動度：伸15°，屈45°，內(nèi)旋5°，外旋10°，內(nèi)收10°，外展30°。促腎上腺皮質(zhì)激素和血清皮質(zhì)醇等實(shí)驗(yàn)室檢查提示垂體功能低下。骨盆正位X線片示：右側(cè)股骨頭向后上方脫位，股骨頭骨骺滑移，初步診斷為右側(cè)股骨頭骨骺滑脫(Ⅲ度)。右髖關(guān)節(jié)MRI示：右側(cè)股骨頭骨骺位于髖臼窩，向下、向后移位，股骨頸向上、向前移位，股骨頸延長線僅通過少部分骨骺，骨骺形態(tài)尚可，關(guān)節(jié)面略不規(guī)則，骺板不規(guī)則增寬，周圍呈明顯的片狀長T1長T2信號，關(guān)節(jié)間隙較對側(cè)略寬，內(nèi)下方的關(guān)節(jié)囊增厚，并見長T1長T2信號。在全麻下牽引床復(fù)位，然后平行打入直徑為7.5 mm和9.5 mm 2枚空心螺釘固定，C型臂下正、側(cè)位X線片上顯示螺釘應(yīng)位于股骨頸中心，螺紋全部穿過骺線，適當(dāng)加壓并避免導(dǎo)針和空心螺釘穿破股骨頭。建議行對側(cè)預(yù)防性固定，患者家屬拒絕，7個月后患兒出現(xiàn)左側(cè)股骨頭骨骺滑脫，C型臂透視定位下平行打入2枚空心拉力螺釘，螺紋穿透股骨頭骨骺，復(fù)位及固定良好。術(shù)后3個月內(nèi)避免負(fù)重，骨盆X線片示骨骺愈合良好。隨訪患兒術(shù)后1年雙側(cè)髖痛完全消失，無跛行步態(tài)，未見螺釘松動、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

2 結(jié) 果

股骨頭骨骺滑脫是青少年常見的髖部疾患之一，男性多發(fā)病于14～16 歲，女性則多發(fā)病于11～13 歲(初潮后很少發(fā)病)。其臨床表現(xiàn)為無明顯誘因跛行、非特異性的腹股溝或膝部疼痛，同時可伴有髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限，行走后疼痛加重等癥狀。SCFE的本質(zhì)是正常骺板結(jié)構(gòu)破壞、強(qiáng)度降低，不能抵抗髖關(guān)節(jié)在日常生活中的正常應(yīng)力，而發(fā)生的股骨頭骺相對于股骨干骺端向后下方的滑移。SCFE的病理改變是以股骨頭骺在股骨頸縱軸方向的后傾為主，約7%～8%的SCFE患兒可伴有如甲低、甲旁亢、生長激素缺乏等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患。此外機(jī)械因素也是SCFE的病因之一，長期慢性損傷以及體重過大都是造成SCFE的重要因素[3]。

空心螺釘應(yīng)固定在股骨頭中心，對于進(jìn)釘?shù)纳疃群臀恢茫捎诠晒穷^骺血液供應(yīng)的特點(diǎn)，應(yīng)盡量避免穿入股骨頭骺后方1/4的區(qū)域，以免影響股骨頭的血供。進(jìn)釘?shù)纳疃葢?yīng)以正位片關(guān)節(jié)軟骨下方5 mm為宜，進(jìn)釘過深易造成空心螺釘切出，突入關(guān)節(jié)內(nèi)引起軟骨溶解。螺釘?shù)姆较驊?yīng)垂直于骺板，只有在此方向才能最大限度抵抗剪切應(yīng)力，有效穩(wěn)定頭骺。

SCFE治療的主要目的是防止骨骺繼續(xù)滑脫和促進(jìn)骺板早期閉合，避免發(fā)生股骨頭缺血性壞死、關(guān)節(jié)軟骨溶解和骨關(guān)節(jié)炎。牽引復(fù)位空心螺釘固定往往能獲得良好效果。長期隨訪研究證實(shí)空心螺釘固定能有效防止SCFE進(jìn)展，緩解臨床癥狀，促進(jìn)骨骺閉合[4，5]。采用雙螺釘固定的效果更穩(wěn)定，可使植入物強(qiáng)度增加33%，更有利于控制骨骺旋轉(zhuǎn)及外展[6]。近年的研究[7]發(fā)現(xiàn)，從生物力學(xué)角度講，2枚螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度明顯優(yōu)于1枚，有文獻(xiàn)報道單根螺釘固定后有繼發(fā)頭骺進(jìn)行性滑脫的風(fēng)險。

SCFE患者中雙側(cè)受累者約為25%～40%，單側(cè)股骨頭骨骺滑脫后，估計有12.5%的患者在骨骼發(fā)育成熟之前，出現(xiàn)另一側(cè)有癥狀的骨骺滑脫，而無癥狀的對側(cè)骨骺滑脫則高達(dá)40%。小于10 歲的或合并內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病的患兒，屬于雙側(cè)股骨頭骺滑脫的高風(fēng)險人群，應(yīng)行預(yù)防性固定。Lee等[8]報道雙側(cè)SCFE的發(fā)病率在內(nèi)分泌病患兒中為61%。本例患兒(Ⅲ度滑脫)屬高風(fēng)險人群，建議行健側(cè)預(yù)防性固定，因其髖關(guān)節(jié)活動正常，患兒家屬不接受手術(shù)治療。

SCFE漏診仍是目前臨床需要關(guān)注的問題。作為青少年跛行病因之一，SCFE較為罕見，只占髖部疾病的0.5%，加之一些患者起病隱匿，臨床癥狀有時不明顯，因此診斷十分困難。早期準(zhǔn)確有效的治療可明顯降低髖關(guān)節(jié)病廢的發(fā)生率，提高患兒生活質(zhì)量。骨骺滑脫一旦確診，采用空心螺釘固定和避免粗暴手法復(fù)位可有效防止股骨頭缺血性壞死和軟骨溶解等并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lehmann CL，Arons RR，Loder RT，etal.The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis：an updates[J].J Pediatr Orthop，2006，26(3)：286-290.

[2]Larson AN，Yu EM，Melton LJ，etal.Incidence of slipped capital femoral epiphysis：a population-based study[J].J Pediatr Orthop B，2010，19(1)：9-12.

[3]Loder RT.Controversies in slipped capital femoral epiphysis[J].Orthop Clin North Am，2006，37(2)：211-221.

[4]Gholve PA，Cameron DB.Millis MB.Slipped capital femoral epiphysis update[J].Curr Opin Pediatr，2009，21(1)：39-45.

[5]Hansson G，Billing L，Hogstedt B，etal.Long-term results after nailing in situ of slipped upper femoral epiphysis：a 30-year follow up of 59 hips[J].J Bone Joint Surg(Br)，1998，80(1)：70-77.

[6]Sankar WN，McPartland TG，Millis MB，etal.The unstable slipped capital femoral epiphysis：risk factors for osteonecrosis[J].J Pediatr Orthop，2010，30(6)：544-548.

[7]Shyam K，Vidyadhar U，Andrew M，etal.Biomechanical stability of single-screw versus two-screw fixation of an unstable slipped capital femoral epiphysis model：effect of screw position in the femoral neek[J].J Pediatr Orthop B，2006，25(5)：601-605.

[8]Lee HS，Yang EA，Hong EH，etal.Two cases of slipped capital femoral epiphysis in children receiving growth hormone therapy[J].J Korean Soc Pediatr Endocrinol，2009，14(2)：163-167.