楊鐵翼，馮曉東

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059)

Pilon骨折一般指脛骨遠(yuǎn)端1/3涉及關(guān)節(jié)面的骨折，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠(yuǎn)端骨質(zhì)壓縮，常合并有腓骨下1/3段骨折和嚴(yán)重軟組織挫傷。Pilon骨折約占下肢骨折的1%及脛骨骨折的7%～10%[1]。Pilon骨折的治療是具有難度的，Pilon骨折的臨床治療選擇不一，焦點(diǎn)在于選擇何種骨折的固定方式及適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)[2]。本文對(duì)2011年1月至2013年1月期間內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院應(yīng)用不同手術(shù)術(shù)式治療45 例Pilon患者的療效進(jìn)行對(duì)比，旨在探討Pilon骨折治療方法的選擇及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的45 例Pilon骨折患者均是我院2011年1月至2013年1月住院手術(shù)治療患者。其中男27 例，女18 例；年齡18～67 歲。高處墜落傷16 例，車(chē)禍傷9 例，扭傷11 例，重物砸壓傷9 例。均為閉合損傷，AO分型均為C3型，其中合并腓骨骨折的31 例，術(shù)前均拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片、踝關(guān)節(jié)CT，其中21名患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)三維重建。23 例應(yīng)用常規(guī)手術(shù)方式治療，22 例應(yīng)用有限切開(kāi)內(nèi)固定加拉力螺釘固定。

1.2 手術(shù)方法 患者連續(xù)硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)應(yīng)用止血帶。有限切開(kāi)術(shù)式在患者傷后6～14 d時(shí)手術(shù)，合并腓骨骨折，解剖復(fù)位后應(yīng)用外踝鎖定接骨板或1/3管型接骨板固定，脛骨采用前內(nèi)側(cè)切口，不切開(kāi)伸肌鞘管，對(duì)于骺端嚴(yán)重壓縮或塌陷患者行植入異體骨或自體髂骨填充，C型臂下以距骨為模版復(fù)位關(guān)節(jié)面，骨折復(fù)位鉗復(fù)位固定骨折塊，拉力螺釘固定，內(nèi)側(cè)支撐鎖定鋼板固定。常規(guī)手術(shù)方式與有限切開(kāi)采取相同切口，但切開(kāi)伸肌鞘管，完全暴露脛距關(guān)節(jié)，直視下復(fù)位踝關(guān)節(jié)面，以拉力螺釘及內(nèi)側(cè)支撐鎖定鋼板固定。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效的評(píng)價(jià)依據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)，大于92分為優(yōu)，患者踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)自如；87～92分為良，患者踝關(guān)節(jié)輕度腫痛；65～86分為中，患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)腫痛；小于65分為差，患者行走或靜息痛，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹[3]。

2 結(jié) 果

45 例患者均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間6～24個(gè)月，平均9個(gè)月。骨折愈合時(shí)間6～9個(gè)月，平均5.3個(gè)月，無(wú)骨折不愈合病例出現(xiàn)。Mazur評(píng)分結(jié)果，應(yīng)用有限切開(kāi)組患者優(yōu)14 例，良5 例，中2 例，差1 例；常規(guī)切開(kāi)組優(yōu)10 例，良6 例，中4 例，差3 例。常規(guī)手術(shù)患者2 例發(fā)生難復(fù)性踝關(guān)節(jié)前脫位，2 例嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，3 例切口感染經(jīng)積極治療，踝關(guān)節(jié)評(píng)分為中；有限切開(kāi)組發(fā)生1 例嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無(wú)感染及難復(fù)性踝關(guān)節(jié)前脫位患者發(fā)生。兩組病例Mazur評(píng)分結(jié)果應(yīng)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)原則 患者術(shù)前均常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片、行踝關(guān)節(jié)CT及三維成像檢查，并根據(jù)X線(xiàn)片描繪模板，進(jìn)行術(shù)前模擬手術(shù)切口選擇及螺釘、接骨板合理放置。手術(shù)前后切口保留7 cm寬皮膚“橋”，皮膚“橋”越寬越理想，外側(cè)切口位于腓骨后緣而非腓骨正中，前側(cè)切口可呈緩慢弧線(xiàn)通向內(nèi)踝尖。

Pilon骨折的治療遵循Ruedi和Allower倡導(dǎo)的AO/ASIF組織的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定原則：a)并發(fā)腓骨骨折時(shí)，先復(fù)位和固定腓骨；b)恢復(fù)下肢的力線(xiàn)；c)恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性；d)恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系；e)脛骨骨折支撐固定；f)脛骨遠(yuǎn)端干骺端缺損植骨。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) Pilon骨折治療過(guò)程中患者脛骨遠(yuǎn)端腫脹程度及軟組織條件決定手術(shù)的時(shí)機(jī)及療效。小腿下段前側(cè)皮膚緊，移動(dòng)性小，血供較差，損傷后愈合較慢，同時(shí)Pilon骨折常造成局部軟組織挫傷嚴(yán)重，因而合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于預(yù)防因軟組織而發(fā)生的并發(fā)癥至關(guān)重要。Sirkin等[4]認(rèn)為，在局部還處于腫脹、軟組織條件不穩(wěn)定時(shí)，進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有很大的危險(xiǎn)性，并且增加并發(fā)癥的發(fā)生率。一般手術(shù)選擇在患者傷后6～8 h患肢軟組織開(kāi)始腫脹之前，另一時(shí)間段是患者傷后6～14 d，患肢腫脹高峰期過(guò)后；骨折3周后，血腫逐漸機(jī)化形成肉芽組織，骨端吸收，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)復(fù)位骨折較為困難，影響患者踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期療效。

3.3 手術(shù)方法 開(kāi)放性骨折徹底的清創(chuàng)是骨折愈合、功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。選定合適的內(nèi)固定物，在直視下或有限切開(kāi)CT指引下以距骨為模板復(fù)位踝關(guān)節(jié)面，充分植骨，內(nèi)固定物以?xún)?nèi)側(cè)支撐鎖定接骨板為主，結(jié)合拉力螺釘固定。必須指出的是復(fù)雜粉碎性Pilon骨折的內(nèi)固定，應(yīng)充分考慮到軟組織的承受能力，避免在軟組織急性損傷期間直接切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，可分步延期進(jìn)行手術(shù)[5]。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，可先行外固定架恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度，這樣有利于軟組織的穩(wěn)定[6]。如果合并腓骨骨折也可先行腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度，同時(shí)通過(guò)骨膜牽拉作用復(fù)位脛骨骨折，防止對(duì)軟組織的二次損傷。對(duì)于脛腓骨固定順序問(wèn)題，文獻(xiàn)多數(shù)報(bào)道認(rèn)為應(yīng)首先行腓骨的固定恢復(fù)下肢的力線(xiàn)和長(zhǎng)度，然后行脛骨外固定架[7]。我們認(rèn)為手術(shù)的主要目標(biāo)是恢復(fù)下肢良好的對(duì)位和對(duì)線(xiàn)，可具體問(wèn)題具體分析。對(duì)于粉碎型Pilon骨折骨折碎片較小時(shí)有時(shí)可應(yīng)用拼接式的骨縫合術(shù)，術(shù)后石膏托外固定6～8周；石膏未拆除時(shí)應(yīng)積極行足趾及下肢肌肉等長(zhǎng)舒縮活動(dòng)，去除石膏后在不負(fù)重情況下做踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；合并有腓骨下1/3段骨折的，同時(shí)應(yīng)用克氏針或鋼板內(nèi)固定，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，這對(duì)Pilon骨折治療至關(guān)重要[8]。對(duì)于脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎嚴(yán)重、復(fù)位后出現(xiàn)固定不牢固時(shí)可加用外固定架固定在脛骨與跟骨、跗骨上，這樣就可以糾正脛骨短縮趨勢(shì)，增強(qiáng)穩(wěn)定性[9-11]。術(shù)中復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面時(shí)應(yīng)最大限度地保護(hù)軟組織，有限切開(kāi)小腿伸肌鞘管并縫合，能有效預(yù)防感染、踝關(guān)節(jié)難復(fù)性脫位等并發(fā)癥。

脛骨Pilon骨折的治療對(duì)踝關(guān)節(jié)面復(fù)位要求較高，復(fù)位不佳將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。目前對(duì)Pilon骨折的治療方法較多，具體術(shù)后療效說(shuō)法不一。我們通過(guò)臨床治療認(rèn)為Pilon骨折治療的關(guān)鍵是要有完善的術(shù)前準(zhǔn)備，并且依據(jù)手術(shù)原則，適當(dāng)合時(shí)的掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，根據(jù)不同的骨折情況，區(qū)別對(duì)待，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式去治療骨折，才能取得良好的手術(shù)效果，同時(shí)可以最大限度地減少并發(fā)癥。

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