葉俊剛，付納新，吳飛，戴鵬

(三峽大學(xué)第三臨床學(xué)院葛洲壩中心醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443002)

肱骨近端骨折是一種常見(jiàn)骨折，占全身骨折的4%～5%[1]。老年人由于骨質(zhì)疏松，肱骨近端嚴(yán)重粉碎性骨折后常造成肱骨解剖頸或外科頸骨折斷端的骨質(zhì)壓縮及丟失，致使肱骨頸部喪失其特有解剖對(duì)位標(biāo)志，給手術(shù)切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定置入造成極大困難。同時(shí)關(guān)于老年人手術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、骨不連、骨壞死、關(guān)節(jié)功能不理想的報(bào)道也屢見(jiàn)不鮮[2-4]。三峽大學(xué)第三臨床學(xué)院葛洲壩中心醫(yī)院自2008年3月至2012年3月對(duì)32 例老年人肱骨近端有移位的骨折，采用髓內(nèi)大塊植骨及髓外鋼板固定、早期功能鍛煉等治療，隨訪發(fā)現(xiàn)療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32 例，男14 例，女18 例；年齡50～81 歲，平均66 歲。左側(cè)19 例，右側(cè)13 例。骨密度測(cè)定值T-2.5～-3.1(雙能X線骨密度測(cè)量)，平均-2.7。根據(jù)Neer分型[5]，Neer Ⅱ型12 例，Neer Ⅲ型16 例，Neer Ⅳ型4 例。致傷原因：交通事故傷14 例，高處墜落傷5 例，滑倒傷或其他13 例。32 例中有4 例合并肩關(guān)節(jié)脫位，均急診手法復(fù)位。5 例為三葉草鋼板固定，18 例為解剖鋼板固定，9 例為鎖定鋼板固定。植骨塊為自體髂骨塊。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉與體位 32 例患者中19 例采用臂叢麻醉，13 例采用全麻。所有患者采用仰臥位，患肢置于側(cè)臺(tái)上，外展90°，掌心向上。

1.2.2 手術(shù)操作 術(shù)野(包括供骨區(qū)，一般為同側(cè)自體髂骨區(qū))消毒鋪巾。均采用肩關(guān)節(jié)三角肌與胸大肌肌間隙入路，切口從肩峰前上緣開(kāi)始，沿鎖骨外側(cè)1/3前緣向內(nèi)，然后轉(zhuǎn)向下，沿三角肌前緣到三角肌附著點(diǎn)止。頭靜脈位于三角肌與胸大肌的間隙中，在頭靜脈外側(cè)1 cm處鈍性分離三角肌，向外牽開(kāi)三角肌，避免損傷腋神經(jīng)，頭靜脈連同部分三角肌一同牽向內(nèi)側(cè)，鈍性分離關(guān)節(jié)囊，顯露骨折，清除嵌插其間的軟組織和陳舊性積血。內(nèi)外旋轉(zhuǎn)上臂，明確肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、大小結(jié)節(jié)等解剖標(biāo)志。根據(jù)肱骨外科頸部髓腔大小取同側(cè)自體髂骨塊。在髂前上嵴上2 cm處作沿髂嵴的切口約5 cm，全層切開(kāi)至骨膜，骨膜下剝離，骨刀取下長(zhǎng)約5 cm的骨塊，骨塊的橫斷面剛好同外科頸處髓腔直徑相當(dāng)。通過(guò)牽引上臂，撬撥肱骨近端的骨塊獲得初步復(fù)位，把髂骨塊移植于外科頸部的髓腔，使骨塊的中點(diǎn)位置處于外科頸部。用克氏針臨時(shí)固定大小結(jié)節(jié)等骨塊，避免損傷附著在大小結(jié)節(jié)處的肌肉，以免影響肱骨近端的血供。放松上臂，讓肱骨近端回復(fù)至關(guān)節(jié)盂的中心。確認(rèn)骨折復(fù)位良好，將選定的鋼板置于結(jié)節(jié)間溝后緣1 cm，大結(jié)節(jié)頂端下0.5 cm處，以免損傷旋肱前動(dòng)脈外側(cè)升支，鉆孔，測(cè)深，絲攻，擰緊螺釘，有4～5枚螺釘經(jīng)過(guò)髂骨塊固定?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折固定牢靠。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)肩袖損傷，同時(shí)用可吸收線修復(fù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后三角巾吊帶懸吊，術(shù)后第1天進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1周進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)小于90°外展活動(dòng)，術(shù)后2周進(jìn)行患側(cè)上肢的爬墻練習(xí)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別拍片檢查，了解骨折愈合情況。根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況，在術(shù)后1～3個(gè)月可以進(jìn)行抗肌力的活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始應(yīng)用阿倫膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療。

2 結(jié) 果

根據(jù)Neer[5]功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，總分100分，其中疼痛35分，功能35分，活動(dòng)范圍20分，解剖位置10分。術(shù)后評(píng)定90以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，69分以下為差。本組32 例，術(shù)后隨訪8～20個(gè)月，平均12個(gè)月。所有患者在6～12個(gè)月骨性愈合，無(wú)骨不連、骨壞死、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等情況。肩關(guān)節(jié)功能采用Neer功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)18 例，良12 例，一般2 例。

3 討 論

3.1 老年肱骨近端骨折的特點(diǎn) 現(xiàn)今我國(guó)已踏入老齡化社會(huì)，據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人大多合并骨質(zhì)疏松[6]，而骨質(zhì)疏松是老年人骨折的病理學(xué)基礎(chǔ)。骨質(zhì)疏松是與年齡相關(guān)的一種全身性疾病，以低骨量和骨的微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低，骨脆性增加，容易骨折。老年人因肱骨外科頸部骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、皮質(zhì)骨變薄及髓腔骨質(zhì)稀疏，使肱骨頭頸部呈蛋殼樣結(jié)構(gòu)[6]，故肱骨近端粉碎性骨折易在此特定的解剖部位發(fā)生。

目前，關(guān)于肱骨近端骨折臨床上采用最為廣泛的分型標(biāo)準(zhǔn)為Neer[5，7]四部分骨折分類，Neer根據(jù)肱骨近端4個(gè)解剖部位，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干及相互之間移位程度來(lái)分類，Ⅰ型為所有移位小于1 cm，旋轉(zhuǎn)小于45°的骨折；Ⅱ型為兩部分骨折；Ⅲ型為三部分骨折；Ⅳ型為四部分骨折。由于老年人肱骨近端骨量少，骨質(zhì)菲薄，低能量的損傷就可以導(dǎo)致肱骨近端粉碎性骨折。對(duì)于此種Ⅲ或Ⅳ型骨折，手術(shù)治療難度增高，同時(shí)愈合也較Ⅰ、Ⅱ型差。

3.2 外科治療 老年肱骨頭頸粉碎性骨折后的解剖變化：a)骨折塊多常造成肱骨頭關(guān)節(jié)面的游離；b)肱骨頭周圍血供嚴(yán)重受損；c)肩袖及關(guān)節(jié)囊不同程度的撕裂。保守治療此種Ⅲ或Ⅳ型骨折，多伴發(fā)肩關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)黏連，降低患者生活質(zhì)量。目前大多數(shù)學(xué)者均主張對(duì)該類骨折行早期手術(shù)，采用有效、簡(jiǎn)便和損傷較小的有效內(nèi)固定置入物或一期進(jìn)行半肩關(guān)節(jié)置換，同時(shí)對(duì)破裂受損的關(guān)節(jié)囊及肩袖進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后應(yīng)盡可能地早期進(jìn)行功能鍛煉[8]。

3.2.1 傳統(tǒng)的手術(shù)治療 對(duì)于老年人肱骨近端粉碎性骨折，過(guò)去常用的手術(shù)有：a)經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位輔以外固定。這種治療由于內(nèi)固定不牢靠，容易出現(xiàn)骨折移位、骨不連、肱骨頭壞死，或者由于長(zhǎng)時(shí)間的外固定導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬。b)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定或斷端植骨。由于骨量的缺失，即使應(yīng)用鎖定鋼板，也容易拔釘切割，造成骨折移位。c)對(duì)于Neer Ⅳ型，為了防止術(shù)后肱骨頭壞死，直接采取人工肱骨頭置換或者肩關(guān)節(jié)置換。這種治療缺點(diǎn)也很明顯，假體價(jià)格昂貴，技術(shù)要求高，假體松動(dòng)、撞擊，肩袖修復(fù)困難，患者不能耐受術(shù)后艱苦的肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

3.3.2 髓內(nèi)植骨及髓外鋼板固定手術(shù)治療

3.3.2.1 手術(shù)特點(diǎn) 對(duì)老年肱骨近端粉碎性骨折不愿行一期關(guān)節(jié)置換的病例，在切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定方式的選擇上，經(jīng)過(guò)反復(fù)的病例研究及與患者家屬的協(xié)商后進(jìn)行優(yōu)化組合，盡可能多的保證肱骨近端解剖及功能。本組肱骨近端粉碎性骨折病例的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)要點(diǎn)為：a)手術(shù)入路以肩關(guān)節(jié)前方三角肌胸大肌間隙入路為佳，可實(shí)現(xiàn)直視下肱骨頭頸部粉碎性骨折的復(fù)位與固定；b)術(shù)中減少對(duì)頭靜脈的干擾，可有效避免術(shù)后肢體腫脹；c)在清理斷端時(shí)，勿作骨膜剝離，保證斷端血供；d)鋼板置于結(jié)節(jié)間溝后緣1 cm處，避免損傷旋肱前動(dòng)脈外側(cè)升支；e)同樣保護(hù)腋神經(jīng)也十分重要。腋神經(jīng)在外科頸部從后經(jīng)外側(cè)向前移行，分離三角肌時(shí)避免從后外劈開(kāi)，在牽開(kāi)三角肌時(shí)避免損傷腋神經(jīng)，腋神經(jīng)損傷導(dǎo)致支配區(qū)域的三角肌萎縮，影響肩關(guān)節(jié)的功能；f)在進(jìn)行斷端復(fù)位階段，撬撥時(shí)盡量保留肱骨頭的關(guān)節(jié)囊附著；g)依靠可吸收螺絲釘或絲線將分離的肱骨大小結(jié)節(jié)骨塊進(jìn)行固定，使四部分骨折及三部分骨折變成二部分骨折，盡量恢復(fù)其形態(tài)結(jié)構(gòu)；h)將自體髂骨修整為所需形態(tài)，完成肱骨頸內(nèi)側(cè)柱的支撐及重建恢復(fù)正常肱骨頭部頸干角與后傾角。

3.3.2.2 手術(shù)優(yōu)勢(shì) 采用大塊髓內(nèi)植骨及髓外鋼板固定，既增加了骨折斷端的骨量，又給骨折一個(gè)強(qiáng)有力的內(nèi)支撐，同時(shí)髓外鋼板上的4～5個(gè)螺釘經(jīng)過(guò)髂骨塊固定，增加了螺釘?shù)陌殉至颁摪骞潭ǖ膹?qiáng)度。但其最大的優(yōu)勢(shì)在于可提供良好的角度穩(wěn)定性、斷端支撐及應(yīng)力分散效果，尤其在骨質(zhì)疏松時(shí)因螺絲釘在鋼板、髂骨間牢固的鎖定，能維持良好的肱頭頸干角及粉碎性骨折的固定效果，并使整個(gè)內(nèi)置物有較強(qiáng)的抗拔出能力，故這種髓內(nèi)外固定便于早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)了骨折的愈合。

3.3.2.3 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后 嚴(yán)重移位的肱骨頭頸粉碎性骨折并脫位，最主要的并發(fā)癥是肱骨頭缺血性壞死及肩袖、關(guān)節(jié)囊損傷所造成的肩關(guān)節(jié)功能受限[9]。粉碎性骨折塊多累及關(guān)節(jié)面，同時(shí)伴有肩袖和關(guān)節(jié)囊的破裂，老年骨質(zhì)疏松的病例切開(kāi)復(fù)位難以獲得較好的療效，故一期半肩人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為其最佳選擇[8]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生肱骨頭壞死的原因主要是碎裂游離的肱骨頭血供徹底破壞、旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)分支任何形式的創(chuàng)傷[9，10]及切開(kāi)復(fù)位時(shí)肩周組織的過(guò)度剝離[11]所致。本組病例因術(shù)中對(duì)肱骨頭血供破壞小，術(shù)后隨訪未見(jiàn)其肱骨頭缺血性壞死病例，同時(shí)也可能因隨訪時(shí)間有限及缺少大宗病例的對(duì)比評(píng)估，肱骨頭缺血性壞死程度無(wú)法進(jìn)一步評(píng)估。本組病例出現(xiàn)2 例肩關(guān)節(jié)功能受限患者原因可能是：a)破裂的肩袖及關(guān)節(jié)囊未得到良好的修復(fù)；b)術(shù)后早期未進(jìn)行有計(jì)劃的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3.4 鋼板固定聯(lián)合植骨及抗骨質(zhì)疏松治療 骨質(zhì)疏松的老年患者發(fā)生的肱骨近端骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定性骨折。以往針對(duì)于老年性肱骨近端骨折患者的治療中，往往忽視了抗骨質(zhì)疏松治療的重要性，骨質(zhì)疏松的老年患者罹患骨折，治療期間肢體的活動(dòng)減少，將加速骨丟失，加重骨質(zhì)疏松癥，造成骨折延遲愈合甚至不愈合。因此，對(duì)老年性肱骨近端骨折的患者，高尖精的手術(shù)方法固然重要，但是合理的抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用也是必須的。研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松的患者必須聯(lián)合用藥[12]。理想的聯(lián)合用藥應(yīng)該是兩種或者更多的藥物一起使用能夠產(chǎn)生盡可能多的疊加作用和協(xié)同作用，達(dá)到最大的療效，即1+1>2[13]。據(jù)何斌報(bào)道[14]，26 例老年肱骨近端不穩(wěn)定性骨折行鋼板固定聯(lián)合植骨及抗骨質(zhì)疏松治療后隨訪12個(gè)月以上。內(nèi)固定及植骨后Neer評(píng)分，二部分骨折優(yōu)良率為94%，三、四部分骨折優(yōu)良率為66%。所有患者無(wú)感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、骨折不愈合及肱骨頭壞死等，骨折愈合時(shí)間為2.5～7個(gè)月。此結(jié)果優(yōu)于本組病例，不排除因本實(shí)驗(yàn)采用單藥治療降低了其療效可能，故關(guān)于聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療的研究還需進(jìn)一步探討。目前診斷骨質(zhì)疏松癥、預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性、評(píng)價(jià)治療效果的主要方法是骨密度測(cè)量[15]。據(jù)報(bào)道[14]，放射吸收法作為一種便捷、準(zhǔn)確、更經(jīng)濟(jì)的方法，在老年性骨折的術(shù)前篩查中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，為及時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療提供很好的診斷依據(jù)[16]。因此，在老年人肱骨頭骨折的治療中，利用放射吸收法篩查骨質(zhì)疏松及評(píng)估治療療效的方法應(yīng)逐步在臨床中推廣。

綜上所述，對(duì)于老年人肱骨近端粉碎性骨折采用大塊髓內(nèi)植骨及鋼板髓外固定，保證了固定的牢靠性，增加了骨折處的骨量，便于早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)了骨折的愈合，術(shù)后功能恢復(fù)良好。盡管如此，術(shù)前仍需仔細(xì)評(píng)估患者年齡、骨折粉碎類型、肱骨頭碎裂移位情況、骨質(zhì)疏松程度以及對(duì)患肢上舉功能的要求等因素而作出綜合判斷，同時(shí)老年人肱骨近端粉碎性骨折也應(yīng)標(biāo)本兼治，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松也應(yīng)變成其常規(guī)合并治療方式。本研究的缺陷在于隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行肱骨頭是否會(huì)進(jìn)一步發(fā)生塌陷甚至壞死的比較研究也十分必要。

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