雷 軍 姚麗青 池 彬 吳在增 齊興峰

人體生殖細胞腫瘤多見于性腺，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生殖細胞腫瘤極少見，約占顱內(nèi)腫瘤的1%，多發(fā)于松果體區(qū)、鞍區(qū)等中線結(jié)構(gòu)。混合性生殖細胞腫瘤是顱內(nèi)生殖細胞腫瘤的一個少見亞型，發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的混合性生殖細胞腫瘤目前未見文獻報道。我院近期收治了1例，成分混雜，形態(tài)多樣，冷凍時曾誤診為節(jié)細胞膠質(zhì)瘤。為提高對顱內(nèi)混合性生殖細胞腫瘤的認識，現(xiàn)報告如下，并結(jié)合文獻進行復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者 男性，16歲，未婚，因左側(cè)肢體乏力1年，伴頭暈1個月，突發(fā)意識障礙5天收入院 查體：神志昏迷，GCS評分5分(E1V1M3)，四肢肌力檢查不配合。左側(cè)肢體Hoffmann征(+)、Babinski征(+)。余腦神經(jīng)系統(tǒng)查體不配合。血激素測定：泌乳素21.55 ng/ml，皮質(zhì)醇>75 μg/dl，促卵泡激素0.72 mIU/ml；多腫瘤蛋白測定：AFP 165.85 ng/ml。頭顱CT檢查示右側(cè)基底節(jié)區(qū)見一巨大囊實性占位，邊界欠清，密度不均，病灶周邊可見大片低密度帶，周邊腦實質(zhì)明顯受壓移位，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位，雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴張積水，以右側(cè)腦室明顯。臨床診斷：基底節(jié)區(qū)占位，考慮少突膠質(zhì)細胞瘤。

1.2 手術(shù)記錄

行開顱基底節(jié)區(qū)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤主要位于右側(cè)，突入室間孔，腫瘤血供豐富。腫瘤界欠清，大小約5 cm×4 cm，外表灰紅，內(nèi)部灰白，質(zhì)軟，與周圍黏連緊密，無法切除干凈。

1.3 方法

標本常規(guī)固定，石蠟包埋切片，HE染色和免疫組化Envision法染色。所用抗體購自福州邁新公司，抗體包括Ki-67、PLAP、D2-40 、S-100、 OCT4、CD10 、CD117、GFAP、Syn、Neu-N、Olig-2、GFAP、Olig-2、NF，CKL、CKH、CD30、EMA、HCG。按照試劑說明書進行操作，DAB顯色，以PBS代替第一抗體作為空白對照。免疫組化評分標準：無著色為陰性，陽性腫瘤細胞自分數(shù)<25%為(+)，26%～50%為(++)，51%～75%為(+++)，>75%為(++++)，Ki-67計數(shù)腫瘤細胞胞核陽性率，用于判斷細胞的增殖活性。

2 結(jié)果

2.1 眼檢

肉眼觀察灰白色碎組織一堆，大小為4 cm×3 cm×1 cm，切面呈灰白色，質(zhì)軟。

2.2 鏡檢

腫瘤組織成分復(fù)雜，形態(tài)多樣?？梢妿追N結(jié)構(gòu)：①大片乳頭和灶狀微囊性結(jié)構(gòu)，由單層立方上皮包繞纖維血管軸心形成真性乳頭，與周圍腦組織界限不清，血管顯著增生，可見Schiller-Duval小體。腫瘤細胞界欠清，泡狀核，核膜增厚，核大深染，染色質(zhì)粗顆粒狀，易見單個紅核仁，可見顯著核分裂活性。微囊性結(jié)構(gòu)中瘤細胞內(nèi)、外可見嗜酸性透明小體；②部分區(qū)域瘤細胞成巢狀、實性排列，間質(zhì)浸潤明顯，可見大量砂礫體；腫瘤細胞呈腎上腺透明細胞樣，瘤細胞大小一致，核大，泡狀，核仁明顯，胞質(zhì)透亮，富含糖原，胞膜明顯，間質(zhì)大量淋巴細胞浸潤；③另部分腫瘤組織內(nèi)見散在毛囊、環(huán)層小體、軟骨、脂肪及腦組織，并可見腺腔樣結(jié)構(gòu)、畸形血管及大量黏液樣變間質(zhì)：腺腔由單層立方或柱狀腺上皮圍成，內(nèi)含不等量的粉紅色腺上皮分泌物，部分腺上皮為杯狀細胞；也可見數(shù)個由單層扁平上皮構(gòu)成的囊腔；腦組織中見腫瘤性神經(jīng)節(jié)細胞和腫瘤性膠質(zhì)細胞區(qū)域，由排列不規(guī)則的大的分化成熟的神經(jīng)節(jié)細胞和增生的毛細胞型星型細胞構(gòu)成，無壞死及出血。

2.3 免疫組化

大片乳頭和灶狀微囊性結(jié)構(gòu)部分瘤細胞：Ki-67 80%，AFP3+，PLAP 3+，CEA2+， S-100 2+，CD10 3+，GFAP3+，Syn3+，Neu-N2-， Olig-2-，NF- ，CD117-，OCT4-。部分實性排列、呈腎上腺透明細胞樣腫瘤細胞：Ki-67 60%，HCG+，PLAP 3+，CD117 3+，OCT4 2+、D2-40 2+，S-100 1+，CD10 3+， GFAP-，Syn-，Olig-2-，NF-?；チ鲋泄?jié)細胞膠質(zhì)瘤成分：NF+，GFAP+。依據(jù)細胞形態(tài)學(xué)及免疫組化檢測結(jié)果，本例病理診斷：基底節(jié)原發(fā)性混合性生殖細胞腫瘤，其內(nèi)含卵黃囊瘤(55%)、生殖細胞瘤(25%)及成熟型畸胎瘤(20%，其內(nèi)可見正常腦組織及節(jié)細胞膠質(zhì)瘤成分，WHOⅠ級)。

3 討論

顱內(nèi)原發(fā)性生殖細胞腫瘤極為少見，其組織形態(tài)及生物學(xué)行為與起源于性腺和其他性腺外的生殖細胞腫瘤相同，好發(fā)于兒童及青少年，絕大多數(shù)患者<20歲，高峰年齡在10～12歲，男性多見，多發(fā)生于松果體區(qū)和鞍區(qū)，少發(fā)于基底節(jié)區(qū)。WHO 2007年將其分類為六大類：①生殖細胞瘤；②胚胎性癌；③卵黃囊瘤；④絨毛膜癌；⑤畸胎瘤；⑥混合性生殖細胞腫瘤，為上述2種及以上腫瘤成分的混合[1]，臨床罕見。

3.1 組織起源

原發(fā)性顱內(nèi)生殖細胞腫瘤起源于胚胎卵黃囊內(nèi)胚層向性腺分化過程中迷失的原始生殖細胞，該生殖細胞是原始的多能分化的細胞，胚胎發(fā)育中可分化為男性睪丸或女性卵巢的生殖細胞，此類細胞能進一步分化為外胚葉、內(nèi)胚葉和中胚葉結(jié)構(gòu)，另一類細胞能分化為胚外組織如滋養(yǎng)葉細胞、卵黃囊結(jié)構(gòu)。它們分化、發(fā)育的各個階段都可衍化出各種類型的腫瘤，若同時向胚內(nèi)、胚外發(fā)展則形成混合性生殖細胞腫瘤。

3.2 臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞腫瘤的臨床表現(xiàn)依據(jù)腫瘤的大小、位置及是否顱內(nèi)播散而異，與腫瘤的病理類型和占優(yōu)勢的成分密切相關(guān)。如松果體區(qū)腫瘤可表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、四疊體綜合征、視物模糊和聽力減退、性早熟等；位于鞍區(qū)及鞍上腫瘤者可出現(xiàn)多飲多尿、性征發(fā)育遲緩、生長激素不足、垂體前葉功能減退、性早熟、偏盲及視力下降等；基底節(jié)區(qū)的腫瘤最常見癥狀為對側(cè)肢體活動障礙，本例患者表現(xiàn)為左側(cè)肢體進行性乏力，左側(cè)輕度面癱，逐漸意識障礙、昏睡，加重至昏迷，病情惡化與腫瘤生長迅速有關(guān)。

3.3 臨床診斷和病理診斷

顱內(nèi)生殖細胞腫瘤大多無特異性影像學(xué)表現(xiàn)，CT或MRI檢查可見實性或囊實性病灶，結(jié)節(jié)狀或分葉狀；MRI常見增強，且惡性程度愈高腫瘤強化愈明顯；可有鈣化、出血；彈丸狀鈣化加“蝴蝶形” 腫物為生殖細胞瘤的典型特征[2-4]；囊實性，見高密度骨化成分及低密度脂質(zhì)成分為畸胎瘤。腦脊液細胞學(xué)檢查可找到瘤細胞，血清和腦脊液中腫瘤標志物如甲胎蛋白AFP、胎盤堿性磷酸酶PLAP、人絨毛膜促性腺激素β-HCG、人胎盤催乳素HPL等異常升高提示為生殖細胞腫瘤，檢測這些指標有助于區(qū)別顱內(nèi)生殖細胞腫瘤的亞型，且腦脊液更靈敏可靠[5-7]。本例患者血清AFP顯著增高表明腫瘤為卵黃囊瘤或含有卵黃囊瘤成分的混合性生殖細胞腫瘤，臨床確診必需依靠組織活檢。

本例病理組織形態(tài)學(xué)中的大片乳頭和灶狀微囊性結(jié)構(gòu)，可見Schiller-Duval小體和細胞內(nèi)外的嗜伊紅小球，免疫組化支持這部分為卵黃囊瘤成分；部分透明細胞樣腫瘤細胞實性排列，間質(zhì)大量淋巴細胞浸潤，免疫組化證實為生殖細胞瘤；其余部分，其內(nèi)見散在毛囊、環(huán)層小體、軟骨、脂肪、腺腔樣結(jié)構(gòu)、腦等組織，支持成熟性畸胎瘤，比較特殊的是，在腦組織中，可見腫瘤性的節(jié)細胞膠質(zhì)瘤成分，文獻中未見報道。手術(shù)中冰凍病檢因取材受限將冰凍報告誤診為節(jié)細胞膠質(zhì)瘤，提示本例組織形態(tài)復(fù)雜和多樣化，因此此類腫瘤取材應(yīng)廣泛，以免漏診、誤診，影響診斷分型及治療和預(yù)后。

3.4 鑒別診斷

①顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，最常見為肺癌，其次為胃腸道癌、乳腺癌等。通過病史、影像學(xué)檢查及實驗室檢測能提示原發(fā)瘤部位，借助相應(yīng)的腫瘤特征性標記和套餐抗體進行鑒別。②未成熟型畸胎瘤：含有三胚層來源的各種幼稚成分，最常見為神經(jīng)組織，如神經(jīng)上皮菊形團和神經(jīng)管樣結(jié)構(gòu)；也可見未成熟的間葉組織，如軟骨、脂肪、骨樣和橫紋肌組織；或有內(nèi)胚葉成分，如食管、肝和腸管組織等。GFAP、NE陽性，PLAP、β-HCG、OCT4陰性。③低分化癌、未分化癌：EMA、CEA可陽性，CD30、PLAP、AFP、β-HCG、HPL陰性。④胚胎性癌：缺乏Schiller-Duval小體和透明小球，瘤細胞多形性更顯著，核分裂活躍伴凝固性壞死，CK、CD30、PLAP陽性。⑤絨毛膜上皮癌：原發(fā)性很少見，多為轉(zhuǎn)移性。瘤組織由似細胞滋養(yǎng)層細胞及似合體滋養(yǎng)層細胞構(gòu)成，合體滋養(yǎng)層細胞β-HCG、HPL陽性。

3.5 治療與預(yù)后

不同類型的生殖細胞腫瘤的治療方法、生物學(xué)行為及預(yù)后不同。手術(shù)完全摘除腫瘤危險性大，資料顯示手術(shù)只要解除占位效應(yīng)即可，多切除腫瘤對術(shù)后效果無益[8]，單純放療和聯(lián)合化放療的5年生存率相近，單純化療者復(fù)發(fā)率高[9-10]，目前但仍強調(diào)手術(shù)、放療和化療的綜合治療措施。臨床傾向低劑量放療結(jié)合化療，能降低患者死亡率，有效改善預(yù)后[11-13]，常見化療方案有VMPP，PEB，PVB、CE等。

顱內(nèi)生殖細胞腫瘤的預(yù)后與組織學(xué)分型密切相關(guān)，主要取決于惡性程度最高的成分[13]。預(yù)后最好的是局限性單純性生殖細胞腫瘤，如成熟型畸胎瘤能徹底治愈，混合性生殖細胞腫瘤因具有向周圍侵襲的生物學(xué)特性，預(yù)后極差。本例患者術(shù)后恢復(fù)清醒，有輕微頭痛，術(shù)后已2個月，現(xiàn)放療隨訪中。

[1] Louis DN，Ohgaki H，Wiestler OD，et al.The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system〔J〕.Acta Neuropathol，2007，114(2)：97-109.

[2] 譚 曄，張 旻，王妍焱，等.顱內(nèi)生殖細胞瘤的CT和MRI表現(xiàn)〔J〕.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，17(4)：283-287.

[3] 柏沙美，江新青，鄭力強，等.鞍區(qū)占位病變的影像診斷〔J〕.中國CT和MRI雜志，2009，7(5)：8-10.

[4] 肖 罡，方陸雄，邱炳輝，等.原發(fā)性松果體區(qū)混合性生殖細胞腫瘤病理特點及其起源探討〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，31(3)：429-433.

[5] 邢傳平，哈英娣，錢 震，等.顱內(nèi)混合性生殖細胞腫瘤臨床病理學(xué)觀察〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17(5)：838-841.

[6] 柴成奎，周俊林.顱內(nèi)生殖細胞腫瘤研究進展〔J〕.中國CT和MRI雜志，2012，10(5)：101-105.

[7] 蔡永輝，田進軍，張和平，等.顱內(nèi)生殖細胞腫瘤的診斷和綜合治療〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(20)：3207-3209.

[8] 羅世祺.提高對顱內(nèi)生殖細胞腫瘤的認識〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(9)：513-515.

[9] Khatua S，Dhall G，ONcil S，et al.Trcatment of primary CNS germinomatous germ cell tumours with chemotherapy prior to reduced dose whole ventricular and local boost irradiation〔J〕.Pediatr Blood Cancer，2010，55(1)：42-46.

[10] Silvani A，Eoli M，Salmaggi A，et al.Combined chemotherapy and radiotherapy for intracranial germinomas in adult patients：a single-institution study〔J〕.J Neurooncol，2005，71(3)：271-276.

[11] 劉嘉霖，馬曉東，姜紅振.前顱窩底混合性生殖細胞瘤一例并文獻復(fù)習(xí)〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2012，41(4)：372-373.

[12] 劉 臻.顱內(nèi)生殖細胞腫瘤的診斷與治療〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(9)：1704.

[13] 樸穎哲.顱內(nèi)原發(fā)生殖細胞腫瘤研究進展〔J〕.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，15(2)：335-338.