李宇鳴 劉陽勇 楊 濤 丘可品

我科在CT引導(dǎo)下對(duì)12例肺癌患者行I125放射性粒子植入術(shù)，所有患者手術(shù)均取得成功，并取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

12例中男性7例，女性5例；年齡48～82歲，平均年齡58.3歲；其中腺癌3例，鱗癌5例，小細(xì)胞癌1例，肝癌肺轉(zhuǎn)移2例，腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)1例。而其中出現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，胸膜轉(zhuǎn)移1例，合并肺葉不張2例。所有病例經(jīng)臨床、影像及病理學(xué)檢查確診。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行血常規(guī)、凝血機(jī)制等檢查；常規(guī)行CT增強(qiáng)掃描，明確病變范圍、壞死區(qū)及供血血管與相鄰血管的走向。確定進(jìn)針路徑及腫瘤所需植入粒子數(shù)目[(腫瘤長+寬+高)/3(cm)×5/每顆粒子活度(mCi)][1]。術(shù)前向患者解釋手術(shù)過程，訓(xùn)練患者屏氣等。

1.3 儀器設(shè)備

飛利浦6排螺旋CT機(jī)；放射性粒子源植入器械應(yīng)用國產(chǎn)的18G放射性粒子源植入針和轉(zhuǎn)盤式植入槍，以及中國原子能研究所提供的IM67112 I125型粒子源[藥監(jiān)械臨 (2001) 034 號(hào)]。單個(gè)粒子的放射性活度為(23.31～29.97)MBq，粒子出廠前經(jīng)檢漏實(shí)驗(yàn)、活度測量后，合格者按A型包裝郵寄到醫(yī)院。

1.4 植入方法

依據(jù)病變部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位并固定，把自制柵欄定位器放置于患者病灶所對(duì)應(yīng)的體表位置上進(jìn)行CT掃描，然后打開CT定位線，選擇最佳進(jìn)針層面，于患者體表做標(biāo)志，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、方向及深度。常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后，囑患者屏氣，將穿刺針插至測量深度時(shí)停止進(jìn)針，穿刺過程中隨時(shí)行CT掃描調(diào)整進(jìn)針角度及深度，按照計(jì)劃在指定部位植入相應(yīng)放射性粒子數(shù)。根據(jù)手術(shù)需要，可在皮膚設(shè)置多個(gè)穿刺點(diǎn)。植入完成后復(fù)查CT是否出現(xiàn)并發(fā)癥，以及評(píng)估粒子植入的覆蓋范圍及滿意度。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

12例患者均成功植入粒子，植入成功率為100%。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、鎮(zhèn)痛等治療。3例患者出現(xiàn)短暫性低熱，體溫低于38.2℃，3天后體溫恢復(fù)正常。1例患者出現(xiàn)少量氣胸，囑靜臥休息，未予以特殊處理，1例患者大量氣胸(肺壓縮約75%)，行胸腔閉塞引流，1周后復(fù)查胸片氣體完全吸收。1例患者術(shù)中及術(shù)后咯出少量暗紅色血塊或血絲，給予止血治療。無嚴(yán)重骨髓功能抑制及消化道反應(yīng)發(fā)生。

2.2 療效

12例患者共植入粒子312顆，平均每例植入26顆，最少1例植入10顆，最多1例植入68顆、分兩次相隔4周植入。12例患者入院時(shí)有不同程度氣促、呼吸困難、胸痛，部分少量咯血等癥狀。植入粒子后，所有患者臨床癥狀得到不同程度好轉(zhuǎn)，以胸痛及呼吸困難改善最明顯。4周后復(fù)查胸部CT，3例腫瘤明顯縮小，縮小值大于60%，阻塞性肺炎大部分吸收，2例阻塞性肺不張基本復(fù)張。9例腫瘤部分縮小，縮小值在20%～50%之間，未出現(xiàn)新轉(zhuǎn)移病灶。

3 討論

腫瘤組織間植入放射性粒子治療(亦稱體內(nèi)伽瑪?shù)?，已經(jīng)有100多年的歷史，而肺部惡性腫瘤的放射性粒子植入治療是美國的Craham在1933年首次使用[2]。近年來，隨著人們對(duì)疾病治療的要求提高及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，放射性粒子植入治療惡性腫瘤從而得到迅速發(fā)展。當(dāng)腫瘤內(nèi)植入I125粒子后，它能持續(xù)低劑量的釋放γ射線，通過直接作用于腫瘤細(xì)胞的DNA，造成其雙鏈斷裂，另外還可直接使體內(nèi)的水分子電離，產(chǎn)生自由基，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，敏感的腫瘤細(xì)胞迅速死亡，不敏感的靜止期細(xì)胞一旦進(jìn)入分裂期，在γ射線的持續(xù)作用下迅速凋亡，使腫瘤細(xì)胞無法繁殖，從而達(dá)到治療的目的。它有4個(gè)特點(diǎn)：①它的放射能量低，對(duì)周圍健康組織沒有損害；②照射距離短，只有1.7 cm，對(duì)醫(yī)生和家屬?zèng)]有損害；③它可以持續(xù)24 h不停頓地殺滅腫瘤細(xì)胞；④粒子作用時(shí)間長，可以長達(dá)180 d。

Lazarescu等[3]認(rèn)為有效治療時(shí)間和腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間有關(guān)，如果腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間短，則無效劑量(即有效治療時(shí)間以后的劑量)將會(huì)增加，因此，放射性粒子對(duì)于進(jìn)展較快的腫瘤治療效果不佳。本組的12例患者均對(duì)放射性粒子植入顯示良好的近期治療效果，由于隨訪時(shí)間短，對(duì)于術(shù)后的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

放射性粒子植入原則上應(yīng)按計(jì)算機(jī)立體定位治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)設(shè)計(jì)方案，劑量分布盡量均勻，放射源應(yīng)呈直線排列、相互平行，各粒子間應(yīng)等距離。但在實(shí)際操作過程中，因?yàn)槔吖堑恼趽跫澳[瘤隨呼吸移動(dòng)的影響，使進(jìn)針角度、方向發(fā)生變化，影響了植入的精確度，本組的病例或多或少出現(xiàn)這種情況，少數(shù)偏差較大的病例迫使臨時(shí)改變植入計(jì)劃，因此，選擇合適的穿刺部位及訓(xùn)練患者呼吸顯得尤為重要。對(duì)于供血豐富及臨近肺門區(qū)的腫瘤，必須詳細(xì)分析術(shù)前CT片，了解血管走行，避免損傷大血管，建議這類腫瘤患者在術(shù)中行CT增強(qiáng)檢查，避免因體位、呼吸原因及腫瘤生長變化而導(dǎo)致的血管走行改變。與此同時(shí)，反復(fù)調(diào)整進(jìn)針角度、方向也可加劇氣胸的出現(xiàn)，對(duì)于氣胸量較大的可在穿刺針上安放單向負(fù)壓吸引球，連續(xù)抽吸使肺組織復(fù)張、腫瘤歸位后再植入粒子。胸部放射性粒子植入的并發(fā)癥主要是急性放射性肺炎及肺纖維化[4]。Chen等[5]曾報(bào)道在粒子種植區(qū)周邊的肺組織都出現(xiàn)小面積的肺纖維化。但本組病例未發(fā)現(xiàn)放射性肺炎及肺纖維化改變，可能與術(shù)后隨訪時(shí)間短有關(guān)。

盡管放射性粒子植入對(duì)惡性腫瘤有良好的治療作用，但由于植入粒子所需費(fèi)用較高，特別是病灶大、需要較多粒子時(shí)，往往超出患者的經(jīng)濟(jì)承受能力而受到限制。同時(shí)，由于人們對(duì)放射性物質(zhì)的恐慌及植入粒子的物理特性不了解，在術(shù)后的管理、護(hù)理等方面帶來了極大的不便，因此，在對(duì)病區(qū)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)的同時(shí)，更要對(duì)患者親屬做好解釋工作。

總之，放射性I125粒子組織間種植提供了1種安全、有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的理想治療方式。

[1] 尹伯元.臨床核素治療學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：169-180.

[2] 王俊杰，修典榮，冉維強(qiáng),主編.放射性粒子組織間近距離治療腫瘤〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：163.

[3] Lazarescu GR，Battista JJ.Analysis of the radioblology of ytterbium-169 and iodine-125 permanent brachytherapy implants〔J〕.Phys Med Biol,1997,42(9):1727-1736.

[4] 王綠化.肺的放射性損傷.申文江，王綠化，主編.放射性損傷〔M〕.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：95-103.

[5] Chen A，Galloway M，Landeneau R，et al.Intraoperative I125brachytherapy for high-risk stage I non-small cell lung carcinoma〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1999，44(5)：1057-1063.