瞿海紅，周花仙，朱麗君

(上海市浦東醫(yī)院，上海 201399)

腸造口(intestinal stoma)是指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫于腹壁切口上，以排泄糞便和尿液［1］。腸造口是大腸癌的主要治療手段之一，但腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)11% ～60%［2］。腸造口皮膚黏膜分離是造口術(shù)后常見早期并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后1～3周［3-4］。主要是由于各種原因?qū)е履c造口皮膚黏膜縫線處組織愈合不良，使皮膚與腸造口黏膜分離并留下一個(gè)開放性的創(chuàng)面。一旦發(fā)生可導(dǎo)致造口袋粘貼困難，粘貼不牢;患者有不安情緒，增加患者的痛苦;手術(shù)切口與造口較近，增加感染的危險(xiǎn)［5］;2期愈合由于瘢痕收縮可能會(huì)導(dǎo)致造口狹窄，如過度狹窄影響排便，需要再次手術(shù)方能解決［6-7］。因此，造口皮膚黏膜分離的治療及護(hù)理是否正確有效，對(duì)減輕患者痛苦、預(yù)防感染和促進(jìn)其身心健康十分重要。我院采用親水銀敷料治療造口皮膚黏膜深度分離，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇2012年4月—2014年4月收治于我院結(jié)直腸癌術(shù)后造口皮膚黏膜深度分離并發(fā)癥患者18例，男8例，女10例;年齡50～83歲，平均年齡60．0歲。其中，回腸造口10例，橫結(jié)腸造口4例，乙狀結(jié)腸造口4例。疼痛評(píng)分:6～7分12例，4～5分6例，均為中度焦慮;有糖尿病史3例，血紅蛋白及血清白蛋白偏低6例。腸造口均為手術(shù)中行Ⅰ期成形并開放，術(shù)后10 d內(nèi)出現(xiàn)造口皮膚黏膜3/4周分離，傷口深2～3 cm，均在皮下至腹壁層內(nèi)，傷口內(nèi)均有大量黃色或白色水樣滲出物，有臭味。

1．2 方法

1．2．1 傷口評(píng)估 正常的腸造口應(yīng)該是微凸、紅色、有光澤的，腸造口黏膜與周圍皮膚對(duì)合緊密，腸造口周圍皮膚完整，顏色和周圍皮膚相同。造口皮膚黏膜深度分離是指造口黏膜與周圍皮膚3/4周分離;傷口深度＞2 cm;傷口滲液大量滲出是指滲出量超過每天10 mL，每天需要3塊或更多紗布。

1．2．2 傷口處理

1．2．2．1 徹底清洗。黏膜碘消毒傷口周圍皮膚，用無菌等滲鹽水徹底沖洗分離傷口，至沖洗液澄清。清洗造口旁傷口時(shí)，盡量避開患者習(xí)慣的排便時(shí)間，減少排泄物污染造口。

1．2．2．2 清理傷口。當(dāng)造口皮膚黏膜分離繼發(fā)造口缺血壞死時(shí)，壞死組織必須要清除［8］。應(yīng)用外科清創(chuàng)法清理傷口壞死組織，無菌等滲鹽水徹底沖洗;無菌紗布擦干，勿使用棉簽，以免操作過程中棉簽傷及已分裂的組織。

1．2．2．3 親水銀敷料填塞傷口，抗菌，控制滲液，促進(jìn)傷口愈合。使用親水銀敷料填塞造口黏膜分離的傷口腔，使敷料與創(chuàng)面完全接觸，充分發(fā)揮銀離子抗菌作用，親水敷料吸收大量滲液既保證了傷口的濕性環(huán)境，其鎖水功能又防止了周圍皮膚被浸漬的作用;再根據(jù)傷口面積，裁剪大小合適的水膠體片狀敷料覆蓋表面，以保護(hù)周圍皮膚，也利于造口袋的粘貼;沿著造口邊緣均勻涂上防漏膏，預(yù)防排泄物對(duì)傷口的浸潤(rùn);最后佩戴一件式造口袋收集糞便。傷口保持密封，2～3 d更換1次;一旦糞便滲漏，污染傷口，應(yīng)及時(shí)換藥。

2 護(hù)理

2．1 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 傷口的愈合離不開營(yíng)養(yǎng)的支持，造口患者術(shù)后因機(jī)體蛋白消耗過多加上進(jìn)食不足，或多或少存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)缺乏，術(shù)后合理的飲食和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給顯得非常重要，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，多進(jìn)無機(jī)鹽、維生素及微量元素的食物，選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，糾正貧血和低蛋白血癥，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后要注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉;少量多餐;避免進(jìn)食難消化的食物，以免堵塞造口;糖尿病患者選擇糖尿病飲食，并注意血糖變化。

2．2 適宜體位 造口無糞水排出時(shí)，取健側(cè)臥位;反之，則取患側(cè)臥位;減少平臥的次數(shù)。

2．3 造口和傷口觀察 觀察造口黏膜是否出血或壞死組織是否出現(xiàn);特別留意傷口敷料是否被糞便污染，如有應(yīng)及時(shí)更換傷口敷料，同時(shí)遵醫(yī)囑給予抗感染的預(yù)防。同時(shí)，觀察造口排泄物的量和色等，通常回腸造口排泄物較為稀軟，而結(jié)腸造口排泄物較為固體狀。

2．4 心理護(hù)理 心理緊張可降低人體的抗感染能力，也可影響人體免疫系統(tǒng)的功能，而且可導(dǎo)致傷口愈合延遲［9］。研究表明，精神壓力影響細(xì)胞的活力，進(jìn)而使傷口愈合延遲［10］。造口患者本來就會(huì)有抵觸、焦慮、恐懼、抑郁和自卑等心理，在發(fā)生了造口皮膚黏膜分離后，對(duì)患者而言無疑是雪上加霜，非常痛苦，覺得自己沒希望了。在護(hù)理過程中要耐心、真誠(chéng)地與患者交流和溝通，向患者解釋病情，講解目前治療的目的和方法，說明良好的情緒可以提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)傷口愈合。與患者建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，解除患者的思想顧慮，積極配合治療和護(hù)理。

2．5 出院指導(dǎo) 造口皮膚黏膜分離愈合后形成的瘢痕是引起造口狹窄的原因之一，因此指導(dǎo)患者出院后正確進(jìn)行人工擴(kuò)肛，注意觀察有無大便變細(xì)及排便困難的癥狀，定期門診復(fù)查［8］。

3 結(jié)果

18例造口皮膚黏膜深度分離傷口，經(jīng)使用親水銀敷料3～4周后基本愈合，無過敏反應(yīng)。疼痛緩解，大便未發(fā)生滲漏，周圍皮膚未發(fā)生糞水性皮炎，未發(fā)生腹膜炎，未發(fā)生造口回縮及造口狹窄。

4 討論

4．1 造口皮膚黏膜分離原因 造成結(jié)直腸癌術(shù)后造口皮膚黏膜分離的原因有很多。皮膚與造口黏膜縫線不牢而脫落;腹壓過大，如肥胖和用力咳嗽等;造口周圍皮下組織切除過多，形成腔隙;造瘺口術(shù)前定位不佳，如定位在皮膚凹陷或不平整處;造口袋裁剪過大，糞便侵入傷口引起傷口感染;營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和長(zhǎng)期使用類固醇類藥物致組織愈合不良［11］。

4．2 濕性創(chuàng)面愈合理論在傷口處理中的應(yīng)用 1972年，Roveeti提出濕性創(chuàng)面愈合理論，即濕性創(chuàng)面環(huán)境能夠加快上皮細(xì)胞增生移行的速度促進(jìn)創(chuàng)面愈合。濕性環(huán)境可以調(diào)節(jié)氧張力與血管生長(zhǎng)，有利于壞死組織與纖維蛋白溶解，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放，從而加快創(chuàng)面愈合速度［12］。隨著傷口濕性愈合理論的提出，各種新型敷料應(yīng)運(yùn)而生，如何根據(jù)患者傷口情況選擇最安全、經(jīng)濟(jì)和有效的敷料，是臨床醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常面臨的問題。國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了大量關(guān)于敷料選擇及應(yīng)用的研究，但目前尚未形成一致意見［13］。

4．3 銀離子在傷口愈合中的作用 Jones等［14］研究顯示，銀離子可發(fā)揮強(qiáng)力抗菌效果，功能迅速、持續(xù)、穩(wěn)定。銀離子敷料通過吸收滲液后持續(xù)有效地釋放銀離子，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，使其通透性增加，導(dǎo)致細(xì)菌死亡，并隨時(shí)間持續(xù)釋放低濃度銀離子，抑制微生物增長(zhǎng)。我院對(duì)18例造口皮膚黏膜深度分離的患者，選用了親水纖維含銀敷料處理傷口，3～4周后基本愈合。

4．4 新型敷料對(duì)傷口的作用 目前，臨床上使用的傷口敷料種類較多，其作用也不一。藻酸鹽敷料是一類從天然海藻植物里提煉出來的天然纖維，并經(jīng)過精細(xì)加工程序而成的一種高科技敷料，能吸收高于本身重量17～20倍的滲液。黃承紅等［15］對(duì)10例壓瘡患者臨床運(yùn)用了藻酸鹽敷料，結(jié)果顯示，藻酸鹽敷料高吸收滲液的作用，在保持濕性環(huán)境、加快表皮細(xì)胞移動(dòng)和促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面具有重要意義。藻酸鹽銀敷料是在藻酸鹽敷料的基礎(chǔ)上添加了銀離子的廣譜抗菌作用。王桂鳳［16］對(duì)30例糖尿病皮膚潰瘍并感染的患者臨床運(yùn)用藻酸鹽銀敷料，結(jié)果顯示，藻酸鹽銀離敷料的高效抗菌作用對(duì)局部治療取得了滿意的效果。而親水銀敷料是一種由親水纖維和銀離子結(jié)合的新型敷料，親水纖維由羧甲基纖維素鈉(CMC)組成，親水纖維可吸收大量的滲液，對(duì)水分的吸收約為自身重量的25倍，吸收滲液后形成凝膠與傷口床緊密貼合，同時(shí)鎖定滲液，抑制滲出液向傷口床回流，避免在傷口周圍形成浸漬，親水敷料優(yōu)異的鎖水能力可長(zhǎng)時(shí)間維持最適合傷口愈合的濕潤(rùn)環(huán)境，減低疼痛感，更換輔料時(shí)不傷及柔嫩的傷口肉芽組織，利于肉芽組織以及上皮組織的形成，促進(jìn)傷口的早期愈合。

5 小結(jié)

通過正確的傷口處理，選用合適的親水銀敷料，規(guī)范的換藥技術(shù)，加上護(hù)患良好的溝通，營(yíng)養(yǎng)的加強(qiáng)，經(jīng)過精心治療護(hù)理后，患者均未發(fā)生糞水性皮炎，未發(fā)生造口回縮及造口狹窄等造口并發(fā)癥。及時(shí)采取綜合干預(yù)措施，選用合適新型敷料和規(guī)范的造口處理技能，是促進(jìn)傷口愈合的關(guān)鍵。

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